PT.

Herbalife Indonesia Member Services

CIBIS Nine Building, Ground Floor Telp 62 21-8068 2700 | Fax 62 21-8068 2676
& 6th Floor Unit K-N Email: memberservices_indonesia@herbalife.com
Jl. T.B Simatupang No. 2. Cilandak Timur,
Jakarta Selatan 12560, Indonesia
www.herbalife.co.id

PERMOHONAN PENAMBAHAN PASANGAN (UNTUK DIISI OLEH MEMBER)

Nama Member: _________________________________________________________________________________________________

Nomor ID Herbalife: ___________________________ #Telepon:________________________________________________________

Sebelum mengisi formulir ini, harap Anda mempelajari Peraturan Herbalife Nutrition 2.1.6 tentang Rekognisi atas
Pasangan. Untuk melihat edisi lengkap dan terbaru dari peraturan ini, kunjungi MyHerbalife.com di menu Kantor Saya/
Kebijakan atau hubungi Herbalife Nutrition untuk bantuan.

Anda dapat menambahkan nama pasangan ke Membership Anda untuk mendukung bisnis Anda dan untuk keperluan rekognisi.
Nama Anda tetap tercatat sebagai pemilik utama. Jika Anda memutuskan untuk menambah nama pasangan Anda ke
Membership, harap diperhatikan bahwa hal ini dapat mempengaruhi kepemilikan atau hak Membership Anda, jika Anda
berpisah atau bercerai dari pasangan Anda.1

Tabel di bawah ini2 bukan merupakan daftar lengkap tentang apa yang dapat dilakukan oleh pasangan; namun, kami berharap
ini akan dapat membantu Anda. Untuk lebih memperjelas, dalam area yang diindikasikan sebagai “Tidak”, ini didasarkan atas
kewajiban kontrak kami yaitu dengan individu yang telah menandatangani aplikasi atau nama yang tercatat sebagai pemilik
utama. Oleh karena itu kami hanya dapat menerima pembaharuan data atau persetujuan bisnis dari individu tersebut.

Member Herbalife
Aktivitas Nutrition yang tercatat Pasangan
(Pemilik Utama)
Rekognisi Ya Ya
Mendukung bisnis ID Member Ya Ya
Permohonan perubahan alamat Ya Tidak
Permohonan perubahan informasi kontak Ya Tidak
Permohonan perubahan informasi pajak Ya Tidak
Permohonan perubahan informasi bank Ya Tidak
Memberikan persetujuan untuk permohonan koreksi sponsor Ya Tidak
Permohonan transfer M embership Ya Tidak

Penambahan nama pasangan ke Membership Anda adalah keputusan penting karena dikemudian hari Anda hanya dapat
menghapus pasangan Anda dari Membership dengan kesepakatan bersama atau berdasarkan keputusan pengadilan.3

Jika ada pertanyaan, silahkan Anda menghubungi kami di 021-80682700.

/ /
(Tanda Tangan Member) Tanggal Bulan Tahun

1 Dalam hal terjadinya perpisahan atau perceraian di mana terjadi perselisihan atas aspek hukum dan/atau keuangan dari membership Anda, apakah pasangan Anda
ditambahkan ke ID Anda atau tidak, dapat memengaruhi keputusan pengadilan setempat atas perpisahan atau perceraian Anda

2 Pengecualian berlaku dalam kasus-kasus tertentu (mis. ketika pasangan Anda sudah memiliki ID terpisah).

3 Dalam hal terjadinya perpisahan atau perceraian di mana terjadi perselisihan atas aspek hukum dan/atau keuangan dari membership Anda, Herbalife Nutrition tidak dapat
membuat keputusan atau rekomendasi apapun mengenai perselisihan ini. Harap tinjau aturan 2.3.1 yang menetapkan membership baru (Aturan Perceraian/Pemisahan).
Untuk melihat edisi lengkap dan terbaru dari peraturan ini, kunjungi MyHerbalife.com dimenu Kantor Saya/Kebijakan atau hubungi Herbalife Nutrition untuk bantuan.
Dengan menandatangani formulir ini, Anda setuju bahwa perselisihan ini akan diselesaikan oleh Anda dan pasangan Anda baik dengan kesepakatan bersama atau melalui
putusan pengadilan, dan setelah ini, Anda akan mengirimkan (1) Perintah pengadilan yang berlaku kepada Herbalife Nutrition atau (2) Permintaan untuk Formulir Pemba-
yaran, seperti yang dipersyaratkan dan sebagaimana dijelaskan dalam aturan di atas.
 PT. Herbalife Indonesia Member Services
CIBIS Nine Building, Ground Floor Telp 62 21-8068 2700 | Fax 62 21-8068 2676
& 6th Floor Unit K-N Email: memberservices_indonesia@herbalife.com
Jl. T.B Simatupang No. 2. Cilandak Timur,
Jakarta Selatan 12560, Indonesia
www.herbalife.co.id

FORMULIR PENAMBAHAN PASANGAN

Penting:
Silahkan lampirkan surat nikah Anda yang sah dan KTP Pasangan Anda sebagai persyaratan untuk memproses permohonan Anda.
Surat izin menikah tidak diterima.

Keterangan atas Aktivitas Sebelumnya (Untuk Diisi oleh Pasangan)

Tanda Tangan Saya di bawah ini menunjukkan bahwa Saya,_______________________________________________________

(Nama Pasangan – Mohon dicetak)

Tidak pernah menyerahkan Aplikasi untuk, atau berpartisipasi dalam, suatu Membership Herbalife.
ATAU
Pernah menyerahkan Aplikasi sebelumnya untuk, atau berpartisipasi dalam, suatu Membership Herbalife
atas nama

/ /
(Nama Member) Tanggal Bulan Tahun

/ /
(Tanda Tangan Pasangan) Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Lahir Pasangan: / / No. Telepon Pasangan:

Tanggal Bulan Tahun

Alamat E-Mail Pasangan:

Tanda Tangan Member dan Pasangan wajib dilakukan di atas Materai 6000,-

Dengan ini menyatakan bahwa informasi di atas benar dan akurat.

Meterai Rp.6.000,- di sini

( ) ( )
Tanda tangan & Nama Member Tanda tangan & Nama Pasangan

Tanda Tangan Member & Pasangan harus menyentuh dibagian Materai 6000,-