FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : ……………………………………
Kabupaten : Maluku Tengah Bulan : ………………………
Propinsi : Maluku Tahun : ………………………

Jumlah Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Antibiotik Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
5
c.
d.
a.
b.
6
c.
d.
a.
b.
7
c.
d.
a.
b.
8
c.
d.
a.
b.
9
c.
d.
a.
b.
10
c.
d.
a.
b.
11
c.
d.
a.
b.
12
c.
d.
a.
b.
13
c.
d.
 a.
b.
14
c.
d.
a.
b.
15
c.
d.
a.
b.
16
c.
d.
a.
b.
17
c.
d.
a.
b.
18
c.
d.
a.
b.
19
c.
d.
a.
b.
20
c.
d.
a.
b.
21
c.
d.
a.
b.
22
c.
d.
a.
b.
23
c.
d.
a.
b.
24
c.
d.
a.
b.
25
c.
d.
a.
b.
26
c.
d.
a.
b.
27
c.
d.
a.
b.
28
c.
d.
 a.
b.
29
c.
d.
a.
b.
30
c.
d.
Total A B
item
obat
Item
0 0
N= Obat/ A / N
Lemba #DIV/0!
rPersen B / N x 100 %
tase
#DIV/0!
AB

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 1 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik