PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

SURAT TANDA SETORAN (STS)

DINAS KESEHATAN

STS : 0003/PEND BPJS/DINKES/2019 Bank : Bank Jabar Banten

No. Rekening : 0070030042013

Harap Terima Uang Sebesar 555.000,00

( dengan huruf ) Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan rincian penerimaan sebagai

No Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah (Rp)

1 4142301 Pendapatan Non Kapitasi JKN 555.000,00

Jumlah 555.000,00

Uang tersebut diterima pada 14 Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Penerimaan

HARDADI
NIP. NIP. 197403082008011008

SIMRAL 16-05-2019 Hal 1 / 2

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN
SURAT TANDA SETORAN
No. STS : 0003/PEND BPJS/DINKES/2019

Berikut rincian untuk penyetoran dengan No STS : 0003/PEND BPJS/DINKES/2019

Jumlah : Rp. 555.000,00

Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Penerimaan BPJS bulan Januari 2019

Rekening : 4142301 Pendapatan Non Kapitasi JKN

No Nama Wajib Pajak NPWP Alamat Besarnya Ket. (No. STBP)

1 BPJS SERANG 555.000,00 0003/PEND
BPJS/DINKES/2019
Jumlah Pendapatan Non Kapitasi JKN 555.000,00

SERANG, 14-01-2019
Bendahara Penerimaan

HARDADI
NIP. 197403082008011008

SIMRAL 16-05-2019 Hal 2 / 2