OPD Pelaksanaan Kegiatan : RSUD Gunungsitoli Disusun oleh : Hartatrina Hia, S.E.

Jenis DAK : Penugasan Tanggal dan Paraf :

Tgl. Kontrak/ SPK/ Nilai Kontrak/ SPK/ Sisa Nilai Kontrak, SPK
No No. Kontrak/ SPK/ Swakelola Nama Rekanan Uraian Pekerjaan No. SP2D Tgl. SP2D Nilai SP2D DAK (Rp.) Ket.
Swakelola Swakelola (Rp.) yang belum dibayar (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I Lanjutan Pembangunan Gedung Baru Rumah Sakit Tahap III Rp 34,257,500,272.49 Rp 25,932,927,705.50 Rp 8,324,572,566.99
011/153/PPK/2019 PT. MITRA HUTAMA Lanjutan Pembangunan 0041/BL-LS/BANK-
7/2/2019 8/1/2019 Rp 6,851,500,054.50 Uang Muka (20%)
027/ADM/MHM/SP/VII/2019 MANDIRI Gedung Baru Tahap III SUMUT/2019
011/153/PPK/2019 PT. MITRA HUTAMA Lanjutan Pembangunan 0130/BL-LS/BANK-
7/2/2019 9/23/2019 Rp 2,672,085,021.00 Termin I (7,80%)
027/ADM/MHM/SP/VII/2019 MANDIRI Gedung Baru Tahap III SUMUT/2019
011/153/PPK/2019 PT. MITRA HUTAMA Lanjutan Pembangunan 0180/BL-LS/BANK-
7/2/2019 10/31/2019 Rp 14,114,090,112.00 Termin II (41,20%)
027/ADM/MHM/SP/VII/2019 MANDIRI Gedung Baru Tahap III SUMUT/2019
011/153/PPK/2019 PT. MITRA HUTAMA Lanjutan Pembangunan 0293/BL-LS/BANK-
7/2/2019 12/6/2019 Rp 2,295,252,518.00 Termin III (6,70%)
027/ADM/MHM/SP/VII/2019 MANDIRI Gedung Baru Tahap III SUMUT/2019
Manajemen Konstruksi Lanjutan Pembangunan Gedung Baru RSUD Gunungsitoli Tahap III Rp 973,940,000.00 Rp 194,788,000.00 Rp 779,152,000.00
011/177/PPK/2019
Jasa Konsultan 0079/BL-LS/BANK-
7/15/2019 PT. ARTEK UTAMA Rp 973,940,000.00 8/8/2019 Rp 194,788,000.00 Uang Muka (20%)
057/PT.AU/SP/VII/2019 Manajemen Konstruksi SUMUT/2019

Sub Jumlah I Rp 35,231,440,272.49 Rp 26,127,715,705.50 Rp 9,103,724,566.99

II Pengadaan Peralatan Kesehatan Rumah Sakit

PT. MEDICARE Belanja Modal Pengadaan

Pembayaran
027/16/PPK-KP/VI/2019 6/16/2019 INTERNASIONAL Alat Kesehatan Rawat Rp 4,177,536,000.00 Rp 4,177,536,000.00
Sekaligus
INDONESIA Inap Kelas I, II dan III

Belanja Modal Pengadaan

PT. POLARIS ALKES Pembayaran
027/17/PPK-KP/VI/2019 6/18/2019 Alat Kesehatan Rawat Rp 2,196,000,000.00 Rp 2,196,000,000.00
STARINDO Sekaligus
Inap Kelas I, II dan III

Belanja Modal Pengadaan

PT. DIMAS ANDALAS Pembayaran
027/14/PPK-KP/VI/2019 6/3/2019 Alat Kesehatan Instalasi Rp 313,940,625.00 Rp 313,940,625.00
MAKMUR Sekaligus
Rawat Jalan

Belanja Modal Pengadaan

PT. POLARIS ALKES Pembayaran
027/18/PPK-KP/VI/2019 6/21/2019 Alat Kesehatan Instalasi Rp 110,401,200.00 Rp 110,401,200.00
STARINDO Sekaligus
Rawat Jalan

Belanja Modal Pengadaan

PT. DIMAS ANDALAS Pembayaran
027/19/PPK-KP/VI/2019 6/24/2019 Alat Kesehatan Instalasi Rp 125,627,964.00 Rp 125,627,964.00
MAKMUR Sekaligus
Rawat Jalan

Belanja Modal Pengadaan

Pembayaran
027/10/PPK-KP/VI/2019 6/1/2019 PT TAWADA HEALTHCARE Alat Kesehatan Intensive Rp 4,243,870,922.00 Rp 4,243,870,922.00
Sekaligus
Care Unit

Belanja Modal Pengadaan

Pembayaran
027/11/PPK-KP/VI/2019 6/1/2019 PT TAWADA HEALTHCARE Alat Kesehatan Intensive Rp 1,817,547,168.00 Rp 1,817,547,168.00
Sekaligus
Care Unit

PT. MEDICARE Belanja Modal Pengadaan

Pembayaran
027/12/PPK-KP/VI/2019 6/3/2019 INTERNASIONAL Alat Kesehatan Intensive Rp 595,782,000.00 Rp 595,782,000.00
Sekaligus
INDONESIA Care Unit

PT. MEDICARE Belanja Modal Pengadaan

Pembayaran
027/15/PPK-KP/VI/2019 6/16/2019 INTERNASIONAL Alat Kesehatan Intensive Rp 1,174,479,100.00 Rp 1,174,479,100.00
Sekaligus
INDONESIA Care Unit

Sub Jumlah II Rp 14,755,184,979.00 Rp - Rp 14,755,184,979.00

Total Jumlah ( I + II ) Rp 49,986,625,251.49 Rp 26,127,715,705.50 Rp 23,858,909,545.99

Tim Reviu

1 Drs. Rorogo Halawa

NIP. 19670707 199512 1 001

2 Grace Birthcelia, S.E

NIP. 19910313 201403 2 003
 Pemerintah Daerah : Kabupaten Nias KKR Nomor : 02
OPD Pelaksana Kegiatan : RSUD Gunungsitoli Disusun oleh : Hartatrina Hia, S.E.
Jenis DAK : Penugasan Tanggal dan Paraf :
Nama Bidang DAK : Kesehatan Direviuw oleh : Drs. Rorogo Halawa
Nama Sub Bidang : Rujukan Tanggal dan Paraf :

MASA KONTRAK/SPK/SWAKELOLA
TANGGAL JANGKA WAKTU BA Pemeriksaan Panitia Penerima
No NO. KONTRAK/SPK/SWAKELOLA
LELANG PELAKSANAAN (Hari Barang/PHO/FHO/Lap.Fasilitator Keg. Swakelola*)
Kalender) Nomor Tanggal % Fisik
1 2 3 4 5 6 7
I. LANJUTAN PEMBANGUNAN GEDUNG BARU RUMAH SAKIT TAHAP III
011/153/PPK/2019
1 5/23/2019 180 Hari
027/ADM/MHM/SP/VII/2019

II. MANAJEMEN KONSTRUKSI LANJUTAN PEMBANGUNAN GEDUNG BARU RSUD GUNUNGSITOLI TAHAP III
011/177/PPK/2019
1 5/21/2019 170 Hari
057/PT.AU/SP/VII/2019
Jumlah

III. PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN RUMAH SAKIT

1 027/10/PPK-KP/VI/2019 6/1/2019 40 Hari
2 027/11/PPK-KP/VI/2019 6/1/2019 120 Hari
3 027/12/PPK-KP/VI/2019 6/3/2019 40 Hari
4 027/15/PPK-KP/VI/2019 6/16/2019 120 Hari
5 027/16/PPK-KP/VI/2019 6/16/2019 120 Hari
6 027/17/PPK-KP/VI/2019 6/18/2019 120 Hari
7 027/14/PPK-KP/VI/2019 6/3/2019 40 Hari
9 027/18/PPK-KP/VI/2019 6/21/2019 120 Hari
8 027/19/PPK-KP/VI/2019 6/24/2019 98 Hari

Tim Reviu

1 Drs. Rorogo Halawa

NIP. 19670707 199512 1 001

2 Grace Birthcelia, S.E

NIP. 19910313 201403 2 003
Pemerintah Daerah : Kabupaten Nias KKR Nomor : 03
OPD Pelaksana Kegiatan : RSUD Gunungsitoli Disusun oleh : Hartatrina Hia, S.E.
Jenis DAK : Penugasan Tanggal dan Paraf :
Nama Bidang DAK : Kesehatan Direviuw oleh : Drs. Rorogo Halawa
Nama Sub Bidang : Rujukan Tanggal dan Paraf :

REALISASI PEMBAYARAN DARI RKUD KEPADA PIHAK KETIGA/OPD MELALUI SP2D DAERAH
SP2D
No KETERANGAN
KEGIATAN
NOMOR TANGGAL JUMLAH
PENUNJANG
1 2 3 5 6 7
I PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG BARU RSUD GUNUNGSITOLI TAHAP III
DAK TAHAP I Rp 9,718,373,075.50 Rp 251,386,002.00 Rp 9,969,759,077.50
Belanja Perjalanan
1. 0188/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 5/27/2019 Rp - Rp 25,555,213.00 Rp 25,555,213.00
Dinas Luar Daerah
Belanja Perjalanan
2. 0189/BL-TU/BANK-SUMUT/2019 5/27/2019 Rp - Rp 51,552,539.00 Rp 51,552,539.00
Dinas Luar Daerah
Belanja Fotocopy dan
3. 0189/BL-TU/BANK-SUMUT/2019 5/27/2019 Rp - Rp 16,922,500.00 Rp 16,922,500.00
Penggandaan
Belanja Alat Tulis
4. 0189/BL-TU/BANK-SUMUT/2019 5/27/2019 Rp - Rp 32,573,750.00 Rp 32,573,750.00
Kantor
Makanan dan
5. 0189/BL-TU/BANK-SUMUT/2019 5/27/2019 Rp - Rp 1,056,000.00 Rp 1,056,000.00
Minuman Rapat
Honorarium PA, PPK,
6. 0189/BL-TU/BANK-SUMUT/2019 5/27/2019 Rp - Rp 13,335,211.00 Rp 13,335,211.00 PPTK, Bendahara,
Operator
7. 0041/BL-LS/BANK-SUMUT/2019 8/1/2019 Rp 6,851,500,054.50 Rp 6,851,500,054.50 Uang Muka 20%
8. 0079/BL-LS/BANK-SUMUT/2019 8/8/2019 Rp 194,788,000.00 Rp 194,788,000.00 Uang Muka 20%
Makanan dan
9. 0302/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 8/19/2019 Rp - Rp 2,046,000.00 Rp 2,046,000.00
Minuman Rapat

Honorarium PA, PPK,

PPTK, Bendahara,
10. 0302/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 8/19/2019 Rp - Rp 108,344,789.00 Rp 108,344,789.00 Operator, Tenaga Ahli
Pendukung dan
Direksi Teknis

Termin I (kesatu)
11 0130/BL-LS/BANK-SUMUT/2019 9/23/2019 Rp 2,672,085,021.00 Rp - Rp 2,672,085,021.00
sebesar 7,80%
DAK TAHAP II Rp 16,409,342,630.00 Rp 43,885,636.00 Rp 16,453,228,266.00
Termin II (kedua)
12 0180/BL-LS/BANK-SUMUT/2019 10/31/2019 Rp 14,114,090,112.00 Rp - Rp 14,114,090,112.00
sebesar 41,20%
Perjalanan Dinas
13 0430/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 11/19/2019 Rp - Rp 19,071,636.00 Rp 19,071,636.00
Dalam Daerah
Belanja Cetak dan
14 0430/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 11/19/2019 Rp - Rp 8,964,000.00 Rp 8,964,000.00
Penggandaan
Honorarium Kelompok
Kerja (Pokja) Unit
15 0430/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 11/19/2019 Rp - Rp 15,850,000.00 Rp 15,850,000.00
Layanan Pengadaan
(ULP)
Honorarium Kelompok
Kerja (Pokja) Unit
16 0293/BL-LS/BANK-SUMUT/2019 12/6/2019 Rp 2,295,252,518.00 Rp - Rp 2,295,252,518.00
Layanan Pengadaan
(ULP)

Sub Jumlah I Rp 26,127,715,705.50 Rp 295,271,638.00 Rp 26,422,987,343.50

II PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN RUMAH SAKIT

DAK TAHAP I Rp - Rp 53,940,000.00 Rp 53,940,000.00

Honorarium PA, PPK,

1 0189/BL-TU/BANK-SUMUT/2019 5/27/2019 Rp - Rp 53,880,000.00 Rp 53,880,000.00 PPTK, Bendahara,
Tenaga Operator

Honorarium PA, PPK,

2 0302/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 8/19/2019 Rp - Rp 60,000.00 Rp 60,000.00 PPTK, Bendahara,
Tenaga Operator

DAK TAHAP II Rp - Rp 17,596,450.00 Rp 17,596,450.00

Belanja Alat Tulis
3 0430/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 11/19/2019 Rp - Rp 9,964,250.00 Rp 9,964,250.00
Kantor
Belanja Cetak dan
4 0430/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 11/19/2019 Rp - Rp 6,365,000.00 Rp 6,365,000.00
Penggandaan
 REALISASI PEMBAYARAN DARI RKUD KEPADA PIHAK KETIGA/OPD MELALUI SP2D DAERAH
SP2D
No KETERANGAN
KEGIATAN
NOMOR TANGGAL JUMLAH
PENUNJANG
1 2 3 5 6 7
Belanja Makanan dan
5 0430/BL-GU/BANK-SUMUT/2019 11/19/2019 Rp - Rp 1,267,200.00 Rp 1,267,200.00 Minuman
Rapat/Pertemuan

Sub Jumlah II Rp - Rp 71,536,450.00 Rp 71,536,450.00

TOTAL JUMLAH ( I + II ) Rp 26,127,715,705.50 Rp 366,808,088.00 Rp 26,494,523,793.50

Tim Reviu

1 Drs. Rorogo Halawa

NIP. 19670707 199512 1 001

2 Grace Birthcelia, S.E

NIP. 19910313 201403 2 003
Pemerintah Daerah : Kabupaten Nias
OPD Pelaksanaan Kegiatan : RSUD Gunungsitoli
Jenis DAK : Penugasan
Nama Bidang DAK : Kesehatan
Nama Sub Bidang : Rujukan

Nomor Kontrak/ SPK/ Nilai Kontrak/ SPK/

No Rincian Kegiatan Bobot
Swakelola Swakelola (Rp.)
1 2 3 4 5
I PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG BARU RSUD GUNUNGSITOLI TAHAP III
1 Lanjutan Pembangunan Gedung Baru Rumah Sakit Tahap III
20%
Lanjutan Pembangunan 7.80%
011/153/PPK/2019 dan
Gedung Baru Rumah Sakit Rp 34,257,500,272.49
027/ADM/MHM/SP/VII/2019 41.20%
Tahap III
6.70%
2 Jasa Konsultan Manajemen Konstruksi
Manajemen Konstruksi
Lanjutan Pembangunan 011/177/PPK/2019 dan
Rp 973,940,000.00 20%
Gedung Baru RSUD 057/PT.AU/SP/VII/2019
Gunungsitoli Tahap III
Jumlah I Rp 35,231,440,272.49 74.16
KKR Nomor : 04
Disusun oleh : Hartatrina Hia, S.E.
Tanggal dan Paraf :
Direviuw oleh : Drs. Rorogo Halawa
Tanggal dan Paraf :

Realisasi Pembayaran % Program Capaian Output

dengan SP2D BUD Fisik Tetimbang
6 7 8

Rp 6,851,500,054.50 18,02 #VALUE!

Rp 2,672,085,021.25 31,36 #VALUE!
Rp 14,114,090,112.00 54,45 #VALUE!
Rp 2,295,252,518.00 79.38 5.32

Rp 194,788,000.00 18,02 #VALUE!

Rp 26,127,715,705.75 79.38 58.87

Tim Reviu

1 Drs. Rorogo Halawa

NIP. 19670707 199512 1 001

2 Grace Birthcelia, S.E

NIP. 19910313 201403 2 003