FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA

(FORM B-1)

A. JENIS BENCANA
Hujan deras disertai angin putting beliung

B. WAKTU KEJADIAN BENCANA

Tanggal: 04 Bulan : April Tahun ; 2019 Pukul : 14.00 WIB

C. DESKRIPSI BENCANA
Hujan deras disertai angin puting beliung yang berdampak kerusakan pada atap lantai 3
puskesmas Singosari yang ambrol sampai ke lantai dasar mengenai atap ruang loket dan
rekam medis. Sehingga air hujan masuk ke seluruh ruangan di lantai dasar sampai banjir
(komputer dan sebagian rekam medis terrendam air). Atap lorong poli KB dan kamar
observasi pasien asbesnya ambrol.

D. LOKASI BENCANA

Jumlah Penduduk
Prov Kab./Kota Kec Desa/dusun Topografi
Terancam
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kabupaten
Jawa Timur Singosari - -
Malang Pagentan

E. JUMLAH KORBAN

1. Korban meninggal

Jenis Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab

No. Nama Usia
Kelamin (No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- - - - - - -
Cat.: *khusus untuk korban WNA

2. Korban hilang
Jenis Kewarganegaraan
No. Nama Usia Alamat korban Lokasi hilang
Kelamin (No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- - - - - -
Cat.: *khusus untuk korban WNA

3. Korban luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Rawat Inap Rawat Jalan

No
Lokasinya (Kab./Kota) L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- - - - - - -
JUMLAH

4. Pengungsi

No Lokasi KK Laki-Laki Perempuan Jumlah Jiwa

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- - - - -
JUMLAH 0 0 0 0

1
F. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian bencana :
□ Mudah dijangkau, menggunakan roda 4 dan roda 2
□ Sukar, karena (-)
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : telepon
3. Keadaan jaringan listrik :
˅ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Sumber air bersih yang digunakan
□ Tercemar
˅ Tidak tercemar

G. KONDISI FASILITAS KESEHATAN

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

No. (RS, Puskesmas, Pustu, Gudang Farmasi,
Polindes, Dinkes, Rumah Dinas, dsb) Tidak Rusak Rusak Berfungsi Tidak Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Puskesmas Singosari ˅ ˅
2 Ruang loket puskesmas Singosari ˅ ˅
3 Depan ruang KB ˅ ˅
4 Ruang tunggu ˅ ˅
5 Gudang atas ˅ ˅

H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Penutupan atap lantai 3 puskesmas menggunakan terpal
2. Evakuasi alat-alat komputer (3 unit) dari ruang loket ke ruang BP
3. Mengidentifikasi rawat inap dan menenangkan pasien rawat inap
4. Menutup sementara pelayanan UGD selama proses pembersihan puing – puing asbes
dan pengeringan banjir

I. HAMBATAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Proses pendaftaran pasien di loket tidak bisa dilakukan
2. Layanan UGD sementara tidak dilakukan , lebih kurang 1 hari setelah kejadian

J. BANTUAN YANG DIPERLUKAN SEGERA

1. Perbaikan ruang loket dan rekam medis
2. Pebaikan atap lantai 3
3. Perbaikan atap gudang lantai 3
4. Perbaikan atap lorong poli ruang KB
5. Perbaikan komputer dan layanan internet

K. RENCANA TINDAK LANJUT

Koordinasi lintas sektoral

Singosari, 04 April 2019

Pelapor
Instansi : Puskesmas Singosari
Jabatan : Kepala Puskesmas

(dr Sri Ratna Murti Pratitis)

NIP. 19620105 198903 2 007

2
3