LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN GANGGUAN RASA AMAN – NYAMAN : NYERI
DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Oleh :
ARINA MA’RUFA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

Tanggal Pengkajian : Selasa, 6 Agustus 2019

Pukul : 16.50 WIB
Ruang/RS : Rajawali 2B / RSUP Dr. Kariadi

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. S
Umur : 43 tahun
Alamat : Jepara
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk : 2 Agustus 2019
Diagnosa Medis : CKS (Difuse Injury)
Nomor Register : C768xxx
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Alamat : Jepara
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dgn Klien : Saudara

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan bahwa nyeri pada kepala.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. S masuk ke RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 2 Agustus 2019
dikarenakan rujukan dari RSUD Kelet. Pasien mengalami penurunan
 kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada 1 Agsutus 2019
ditabrak oleh pengendara sepeda motor dari belakang. Pasien dibawa ke
IGD RSUP Dr. Kariadi dan diberikan tindakan untuk menstabilkan
kondisinya. Setelah kondisinya stabil, pasien dipindahkan ke ruang
Rajawali 2B untuk rawat inap dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut
yaitu MSCT Kepala dan X Foto Vertebra Cervical. Hingga tanggal 6
Agustus 2019 pasien masih merasa nyeri pada kepala.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RS dan tidak memiliki
riwayat penyakit turunan maupun menular.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat dari keluarga yang
menderita penyakit kronis seperti TBC, DM dan penyakit jantung.

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Kelauarga pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera
dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat seperti Puskesmas. Saat
sakit pasien berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk
kesembuhan penyakitnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit, pasien biasa makan dengan porsi 3x sehari dengan
makanan yang dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya, terkadang
memakan sayur dan buah-buahan. Pasien minum air putih ± 1 liter /
hari dan biasanya diselingi dengan teh maupun kopi.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit makan sehari 3x sesuai dengan
yang diberikan oleh rumah sakit yaitu bubur sumsum sesuai dengan
progam diit dari gizi. Serta minum air putih dalam sehari
menghabiskan + 500 ml/hari diselingi dengan jus buah dan susu.
 Observasi :
A (Antropometri) :
 Berat Badan : 56 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
B (Biochemical) :-
C (Clinical sign) :
 Tugor kulit elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill : < 2 detik
D (Diet) :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan
menu yang diberikan adalah bubur sumsum.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4-5 kali per hari tanpa dibantu
oleh orang lain.
Fecal : pasien mengatakan warna feses kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
Urine : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas.
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien belum BAB dan pasien terpasang DC.
Fecal : pasien mengatakan warna feses kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
Urine : warna urine kekuningan berbau khas dan volumenya +
1200 ml/24jam
4. Pemenuhan Kebbutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya
pasien tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00.
 b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur di malam maupun
siang hari karena terkadang merasakan nyeri. Pasien tidur sekitar 1
atau 2 jam saja di siang hari ketika dirawat di rumah sakit dan 4 - 5
jam di malam hari.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien meengatakan bahwa kesehariannya bekerja
sebagai pegawai swasta.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak
mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.
Yang dilakukan pasien pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur,
BAK juga hanya dapat dilakukan di tempat tidur dan harus
membutuhkan bantuan dari orang lain
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang kepala keluarga.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
P : saat bergerak
Q : seperti mencengkram
R : pada kepala
S : skala 6
T : hilang timbul
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
a. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
b. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini.
c. Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarganya.
d. Peran diri : Pasien adalah seorang kepala keluarga
e. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik
 dan sehat seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien mengatakan untuk kebutuhan seksualitas dan reproduksi pasien
merasa terganggu dengan keadaan yang sekarang ini.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah,
termasuk dengan penyakit yang dialami ini. Pasien selalu berusaha
meminta kepada yang Maha Kuasa masalah penyakit yang dialaminya
agar segera membaik. Keluarganya sering memberikan support, motivasi,
dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan
tidak terlalu membebani hidupnya. Selain itu, keluarga pasien pun selalu
menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit
sehingga pasien tidak merasa sendirian.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan pasien adalah berdoa, keluarga
juga terus berdoa untuk kesembuhan penyakitnya pasien.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 6 Agustus 2019
1. Keadaan Umum : Sedang, pasien mampu diajak berkomunikasi
walaupun belum optimal
a. Status Gizi :
TB : 56 kg
BB : 165 cm
b. Tanda – tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 23 x/m
S : 37 oC
2. Pemeriksaan setiap sistem tubuh
a. Sistem saraf
 1) Kesadaran : Composmentis
GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
2) Tidak terlihat tremor dan kejang pada klien
b. Sistem Kardiovaskuler
TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/menit, konjungtiva tidak anemis, tidak
sianosis, tidak ada pembengkakan jantung, CRT < 2 detik.
c. Sistem Penginderaan
1) Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis
2) Sistem Pendengaran
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat
menjawab pertanyaan dari perawat dengan baik.
3) Pengecapan dan penciuman
Fungsi pengecapan dan penciuman masih baik.
4) Perabaan
Turgor kulit baik
d. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi : hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran sekret pada hidung, dada
simetris, tidak dapat retraksi dinding dada
2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada dinding dada
3) Perkusi : Redup pada permukaan paru
4) Auskultasi : vesikular
e. Sistem Endokrin : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
f. Sistem Pencernaan
Mulut dan Kerongkongan : Bibir simetris, warna merah kehitaman,
lidah tampak putih dapat digerakan ke segala arah
g. Abdomen : tidak terdapat nyeri tekan/massa pada abdomen
h. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas
 Rom : mampu flexi, ekstensi, abduksi, adduksi, akral dingin
2) Ekstremitas bawah
Rom : mampu flexi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi, akral
dingin
3) Kekuatan otot
5 5

5 5

i. Sistem Perkemihan
Ginjal tidak teraba membesar,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri
saat perkusi.
j. Sistem Integumen
Turgor kulit normal elastis, tidak ditemukan eodema.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Radiologi
1. X Foto Vertebra Cervical AP-Lateral
Tanggal: 2 Agustus 2019
Kesan:
a. Spondylosis cervicalis disertai penyempitan diskus intervertebralis
C.4-5, C.5-6 dan C.6-7
b. Tak tampak fraktur maupun listhesis pada X-Foto Cervical
c. Airway space baik
2. MSCT Kepala Tanpa Kontras
Tanggal : 2 Agustus 2019
Kesan :
a. Epidural haemorrhage region pariotemporal kiri (volume ± 5,6 cc)
b. Intracerebral haemorrhage lobus temporal kiri (volume ± 8.5 cc)
c. Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
 d. Hematosinus pada ethmoid kanan kiri, sphenoid kanan dan mastoid
kiri
e. Multiple fraktur komplit pada os parietal, os temporal pars mastoid
pars squamous dan os occipital kiri
f. Subgaleal hematorri pada region frontoparietotemporal kiri
g. Penyempitan pada diskus intervertebralis corpus vertebra C.4-5, C.5-
6.

G. PROGRAM TERAPI
Infus RL 20 tpm
Ranitidin 50 mg / 12 jam  IV
Ketorolac 30 mg/ 8 jam  IV
DAFTAR MASALAH
Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus
Keperawatan
1. 6 Agustus 2019 DS : Nyeri akut
17.15 WIB - pasien mengatakan nyeri pada berhubungan
kepala dengan agen
- Pengkajian Nyeri cedera fisik
P : saat bergerak
Q : seperti mencengkram
R : pada kepala
S : skala 6
T : hilang timbul
DO :
- pasien tampak menahan sakit
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 37 oC
2 5 Agustus 2019 DS : Pasien mengatakan sering Gangguan pola
17.20 WIB terbangun saat tidur di malam tidur berhubungan
maupun siang hari karena terkadang dengan nyeri
merasakan nyeri
Pasien tidur sekitar 1 atau 2 jam saja
di siang hari dan 4 - 5 jam di malam
hari.
DO :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 23 x/menit
 S : 37 oC

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ Dx.
Tujuan Intervensi TTD
Jam Kep
6 Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri Arina
Agustus akut b/d tindakan secara komprehensif
2019 agen keperawatan selama 2. Ajarkan tentang teknik
18.05 cidera 3x24 jam, non farmakologi: nafas
WIB fisik diharapkan pasien dalam, relaksasi, distraksi,
mampu memenuhi kompres hangat/dingin
krteria hasil yaitu : 3. Observasi reaksi
1. Mampu nonverbal dari
mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tau penyebab 4. Bantu pasien dan keluarga
nyeri, mampu mencari dan menemukan
menggunakan dukungan
teknik 5. Kontrol lingkungan yg
nonfarmakologi dapat mempengaruhi nyeri
untuk 6. Kurangi faktor presipitasi
mengurangi nyeri
nyeri, mencari 7. Berikan analgetik untuk
bantuan) mengurangi nyeri
2. Melaporkan 8. Monitor vital sign
bahwa nyeri 9. Berikan informasi tentang
berkurang dengan nyeri seperti penyebab
menggunakan nyeri, berapa lama nyeri
manajemen nyeri akan berkurang dan
3. Skala nyeri antisipasi
berkurang 2-3 ketidaknyamanan dari
4. Mampu prosedur
mengenali nyeri 10. Tingkatkan istirahat
(skala, intensitas,
 frekuensi, dan
tanda nyeri)
5. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
6. Tanda vital dalam
rentang normal
6 Ganggu Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur pasien Arina
Agustus an pola tindakan 2. Monitor pola tidur dan
2019 tidur keperawatan selama jam tidur klien
18.15 berhub 3x24 jam, 3. Ciptakan lingkungan yang
WIB ungan diharapkan pasien aman dan nyaman
dengan mampu memenuhi 4. Monitor kenyamanan
nyeri krteria hasil yaitu : lingkungan, cahaya, dll
1. Klien sebelum tidur
mengatakan 5. Anjurkan klien untuk
tidurnya cukup minum air hangat sebelum
2. Klien tidur
mengatakan 6. Jelaskan pentingnya tidur
tidurnya nyenyak yang adekuat
3. Klien 7. Kolaborasi pemberian
mengatakan obat
kualitas tidur baik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kode
Tgl/Jam Dx. Tindakan Keperawtan TTD
Kep
7 Agustus 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Arina
2019 2. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital
22.05 WIB 3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi :
nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
4. Memberikan analgetik (inj. Ketorolac 30 mg/8
jam) untuk mengurangi nyeri
7 Agustus 2 1. Mengkaji pola tidur pasien Arina
2019 2. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
22.30 WIB 3. Memonitor kenyamanan lingkungan dan cahaya
bed tidur pasien dimatikan sebelum tidur
4. Menganjurkan klien untuk minum air hangat
sebelum tidur
5. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
8 Agustus 1 1. Memonitor vital sign Arina
2019 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
06.30 WIB komprehensif
3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
8 Agustus 2 1. Mengkaji pola tidur pasien Arina
2019 2. Memonitor pola tidur dan jam tidur klien
06.50 WIB 3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat
sebelum tidur
 4. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
9 Agustus 1 1. Menganjurkan tentang teknik non farmakologi: Arina
2019 nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
10.45 WIB hangat/dingin
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
4. Memonitor vital sign
5. Memberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
9 Agustus 2 1. Memonitor pola tidur dan jam tidur klien Arina
2019 2. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
12.30 WIB 3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat
sebelum tidur
4. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Dx Kep Catatan Perkembangan TTD

10 Nyeri akut S : Pasien mengatakan masih merasa Arina

Agustus berhubungan nyeri
2019 dengan agen Pengkajian Nyeri :
12.30 cidera fisik P : saat bergerak
WIB Q : seperti mencengkram
R : pada kepala
S : skala 4
T : hilang timbul
O:
Pemeriksaan TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,6 oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
3. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
4. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
5. Monitor vital sign
 10 Gangguan pola S : Pasien mengatakan sudah lebih Arina
Agustus tidur bisa tidur nyenyak tetapi terkadang
2019 berhubungan masih sering terbangun
12.45 dengan nyeri Pasien tidur malam hari pukul 21.00
WIB WIB
O:
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,6 oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji pola tidur pasien
2. Monitor pola tidur dan jam
tidur klien
3. Ciptakan lingkungan yang
aman dan nyaman
4. Monitor kenyamanan
lingkungan, cahaya, dll
sebelum tidur
5. Anjurkan klien untuk minum
air hangat sebelum tidur
6. Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat