POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama: Tn. N Alamat: -

Usia: 53 tahun Tanggal periksa: -
Jenis Kelamin: Laki-laki

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Planning
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas:  Laki-laki 53 th  Status status - EEG - MRS - TTV - menjelaskan
Nama: Tn. N  Convulsi epileptikus epileptikus et - CT scan - Kesadaran kepada keluaga
Usia: 53 tahun  Stupor  Hipertensi causa - Pmx lab - Airways & - EEG mengenai
 Hiperglike hiperglikemia (darah dan breathing: - Keadaan kondisi pasien
Jenis Kelamin: Laki-laki  Riwayat DM urine) stabilkan jalan convulsi dan saat ini
mia
tidak Dd: napas dan keluhan - menjelaskan
Keluhan utama: terkontrol Status oksigenasi pasien mengenai
Kejang berulang  Hipertensi epileptikus et - Kadar prosedur/
causa stroke - Circulation: glukosa tindakan yang
 Hiperglikemia
Anamnesis: iskemia Berikan infus darah akan dilakukan
 Lateralisasi normal salin - menjelaskan
RPS
sinistra dan prognosis dan
- Convulsi sejak tadi pagi 3x. deviasi - D50% 50 ml tindak lanjut
- Selama kejang tidak sadar, (bolus) dan tiamin dari kondisi
conjugee
mata melihat ke atas, tangan 100 mg IV pasien
dextra
kaki tonic clonic, mulut
keluar busa. - Diazepam 0,15
- Diantara kejang pertama dan mg/kg IV 1-2
berikutnya tetap tidak sadar. menit, ulangi
setelah 5 menit jika
masih kejang.
RPD :
- Hipertensi dan DM tidak - Jika kejang masih
terkontrol berlanjut, berikan
- Riwayat kejang sebelumnya fenitoin 20 mg/kg
disangkal IV. Jika masih
kejang tambahkan
5-10 mg/kg.
RPK:
 - Orang tua hipertensi dan - Fenobarbital 20
stroke mg/kg IV. (>20
menit masih
kejang)
RPSos:
- Perokok berat dan suka
makanan berlemak

Pemeriksaan fisik:
- Kesadaran menurun, GCS
223
- TD 140/90 mmHg
- HR 100x/menit
- RR 25x/menit
- Suhu 37oC
- Neurologis:
 Meningeal sign (-)
 Lateralisasi sinistra
dan deviasi conjugee
dextra

Pemeriksaan laboratorium:
- Gula darah 380 mg/dl