Kepaniteraan Klinik

STATUS DOKTER MUDA

ILMU KESEHATAN ANAK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Bangsa :
Suku :
Alamat :

Tanggal………………………….
Rujukan Ya /Tidak *)
Nama Pengirim
Alamat Pengirim
Diagnosis Rujukan
Terapi yang sudah Dilakukan

Anamnesis : Sendiri Orang lain

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Sosial-Ekonomi :

1 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

Riwayat imunisasi : Lengkap Tidak pernah

Tidak lengkap, sebutkan yang belum……………………

Riwayat gizi :
BB : ………… kg BB/U : …………
TB (PB) : ………… cm TB/U : …………
Usia : ………… th BB/TB : …………
Kesan status gizi: ………………………………

Riwayat persalinan :
Usia ibu saat hamil : ……………………………. Tahun
Gravida ke : …………………………………………………………………
Gangguan hamil (Trimester 1) : ……………………………………………………………….
Tipe persalinan : Spontan Induksi Forcep Vacuum
Sectio caesaria
BB Lahir : ………… kg TB : ……. cm Lingkar kepala : ......... cm
BB Saat Dikaji : ………… kg Panjang : ……… cm

Riwayat tumbuh kembang (dikaji pada pasien <3 tahun):

Tengkurap, usia ……… th Berjalan, usia ………… th
Duduk, usia ………….. th Bicara, usia …………... th
Berdiri, usia ………….. th Tumbuh gigi, usia …… th

Alergi : Tidak Ya
Alergi obat : …………… Alergi makanan
Lain-lain : ……………

2 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

Anamnesis Umum (jika ada jelaskan mulai kapan dan perkembangannya sampai
sekarang)
KULIT
 Perubahan  Gatal-  Rash  Perubahan  Perubahan
warna gatal kuku rambut
MATA
 Penglihatan  Merah  Nyeri  Fotofobia  Keluar
kabur air
mata
TELINGA DAN HIDUNG
 Tuli  Tinitus  Discharge  Perdarahan  Obstruksi  Pilek
MULUT DAN TENGGOROK
 Gusi  Stomatitis  Nyeri  Sakit  Sakit
berdarah lidah gigi menelan
 Sulit menelan  Parau
LEHER
 Sakit  Kaku  Pembesaran  Pembesaran
tengkuk gondok kelenjar
MAMMAE
 Nyeri  Benjolan  Perdarahan  Retraksi  Discharge
PERNAPASAN
 Batuk  Riak  Batuk  Sesak  Suara napas
darah napas berbunyi
 Kontak dengan penderita TBC
JANTUNG DAN PEREDARAN DARAH
 Berdebar-  Nyeri dada  Orthopnoe  Paroxysmal
debar saat istirahat nocturnal dispneu
 Sianosis  Edema
SALURAN PENCERNAAN DAN MAKANAN
 Mual  Kembung  Diare  Konstipasi  Kotoran
muntah seperti dempul
 Tinja berdarah  Tinja berlendir
SALURAN KENCING
 Disuria  Haematuri  Seperti teh  Keruh  Sakit
pinggang
SYARAF
 Sakit  Pusing  Kejang  Gangguan  Paralisis
kepala pergerakan
OTOT, TULANG, DAN SENDI
 Nyeri  Kejang  Lemah  Nyeri  Pembengkakan
otot sendi sendi

ENDOKRIN
 Polidipsi  Poliuria  Polifagi  Intoleransi terhadap panas

 Intoleransi terhadap dingin  Perubahan suara

DARAH
 Kepucatan  Epistaksis  Gusi  Mudah  Pembesaran
berdarah kebiruan KGB

3 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

STATUS PRESENS: Tanggal…………….Jam………………

Kesadaran Compos mentis Delirium Koma
Soporo coma Somnolen ………..
Tanda Vital
Tekanan darah ………mmHg Suhu:……..oC SpO2:………..%
Frekuensi nadi ………x/menit Irama  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan  Sangat kuat  Kuat  Lemah  Tidak teraba
Frekuensi napas ……….x/menit
Suara napas  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing  Stridor
Pola napas  Normal  Takipnea  Bradipnea  Apnea
 Blot  Kusmaul  Cheynes stokes  Lain-lain…...
Tangisan bayi/anak  Kuat  Lemah
 Melengking  Merintih
Kemampuan bayi
 Kuat  Lemah
menyusui
Cara bayi menyusu  Spontan  Dot/botol  NGT
Kemampuan anak
 Normal  Cepat lelah
makan
 Kelainan,
 Normal
Kepala keterangan…
Mata
 Refleks
 Diameter.../...mm
Pupil cahaya
Sklera  Normal  Ikterik  Enoftalmus  Eksoftalmus
Konjungtiva  Normal  Anemis
Palpebra  Normal  Edema
Telinga  Radang  Sekret
Hidung  Radang  Sekret
Gigi dan Mulut
Bibir  Normal  Pucat  Sianotik
Mukosa  Normal  Kering
Caries  Tidak  Ya
Gigi berlubang  Tidak  Ya
Nyeri telan  Tidak  Ya
 Ukuran:
 Normal  Hiperemis  Detritus
Tonsil T…../……
Faring  Normal  Hiperemis
Lain-lain:……………
Paru-paru
Bentuk dada  Normal  Pigeon chest  Barrel chest
Batuk  Tidak  Ya  Keterangan:…….
Sesak  Tidak  Ya
 Tidak
 Simetris
Pergerakan dada simetris
Menggunakan otot
 Tidak  Ya
bantu napas
Suara paru  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing  Rales

Jantung
Voussore cardiaque  Tidak  Ya
4 Program Pendidikan Dokter - UMM
Kepaniteraan Klinik

Pulsasi  Tidak kuat

 Kuat angkat
precordial/epigastrium angkat
Iktus  Tidak kuat
 Kuat angkat
angkat
Abdomen
Asites  Tidak  Ya  Lingkar perut…cm
Bising usus  Normal  Meningkat  Melemah  Tidak ada
Hepar  Tidak teraba  Teraba
Muskuloskeletal  Normal  Abnormal  Keterangan:………
Ekstremitas
Atas  Normal  Abnormal  Keterangan:……….
Bawah  Normal  Abnormal  Keterangan:……….
Edema  Tidak  Ya  Keterangan:……….
Clubbing finger  Tidak  Ya  Keterangan:……….
Persyarafan
Kejang  Tidak  Ya  Keterangan:……….
Kejang-spell  Tidak  Ya  Keterangan:……….
Parese  Tidak  Ya  Keterangan:……….
Meningeal sign  Kaku kuduk  Burdzinski 1  Burdzinski 2  Burdzinski 3
 Burdzinski 4
Refleks fisiologis  TPR  BPR  KPR  APR
Refleks patologis  Babinski  Chaddock  Hoffman  Tromner
Integumen
Suhu kulit  Hangat  Lembab  Dingin
 Tidak
 Baik
Turgor kulit simetris
Ruam popok  Tidak  Ya  Keterangan:……….
Luka dekubitus  Tidak  Ya  Lokasi:………………..
 Skala:…………………
Columna vertebralis
Skoliosis Nyeri tekan
Kifosis Nyeri ketok Lain-lain:…………………
Genitalia
Rambut Hernia
Sekret Hidrokel
Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

5 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

RINGKASAN (Penemuan positif dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium)

Tanggal :

Diagnosis :

Prognosis :

Dokter Pembimbing Dokter muda

( ) ( )

6 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

POMR (Problem Oriented Medical Report)

Nama : Alamat :
Jenis Kelamin : Tanggal MRS :
Usia : Jam Periksa :
SUMMARY OF DATA PROBLEM INITIAL PLANNING
CLUE AND CUE
BASE LIST DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY MONITORING EDUCATION

7 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

8 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

OBSERVASI HARIAN (S.O.A.P)

Nama Pasien :
Umur Pasien :
Alamat Pasien :
Assessment Planning
Subyektif Obyektif
Tgl (Analisa/Kesimpulan/
(Simptoms) (Sign) Diagnosis Terapi
diagnosis)

9 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

RESUME PULANG

Nama : No. Reg :

Umur : Jenis Kelamin :
Alamat : Kodya/Kabupaten :
Pekerjaan : Keluar tanggal :
MRS tgl :
Ruangan : (terakhir)

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu/Terapi/Penyakit Keluarga:

Pemeriksaan Fisik (tanggal: )

Pemeriksaan Penunjang (lab, PA, EKG, Foto dll) tanggal:

10 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

Daftar Masalah

Hasil Pengobatan
Tanggal Ditemukan Jenis Masalah
Sembuh (tanggal) Rawat Jalan

Konsultasi dan Rawat bersama

Diagnosis
Primer :
Sekunder :
PA :

Prognosis

Keadaan Keluar Rumah Sakit (Sembuh/Kontrol/Pulang Paksa/Meninggal)

Sebab Kematian

Rujukan

11 Program Pendidikan Dokter - UMM

Kepaniteraan Klinik

Visum (tanggal, hasil, pemeriksaan/pemmbuat)

…………………,………………. 20….
Dokter Pembimbing Dokter Muda

( ) ( )

12 Program Pendidikan Dokter - UMM