LAPORAN KASUS

Oleh:
Zhenna Vinenzha Linda Drestania

BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD Dr. SOEDOMO TRENGGALEK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
 IDENTITAS

Identitas Ayah
Nama : An. karunia
Nama : Tn Y
Umur : 7 tahun
Umur : 40 tahun
BB/TB : 19.5 kg/ 120 cm
Pendidikan : SMP
Pendidikan : SD kelas 1
Pekerjaan : swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Panggul Trenggalek
Agama : Islam
Identitas Ibu
Alamat : Benjorejo - Pogalan
Nama : Ny A

Umur : 37 tahun

Pendidikan : SMP
MRS : 30 September 2019
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
KRS : 2 oktober 2019
Alamat : Panggul Trennggalek

2
 ANAMNESIS

Keluhan Utama: BAB Hitam

RPS :
BAB warna hitam seperti petis sejak 7 hari yang lalu 1-2 kali sehari, lembek
seperti lendir, lengket, bau tapi tidak dapat diidentifikasi seperti apa baunya,
volumenya sekitar ¼ gelas
Muntah berisi makanan, sejak 7 hari yang lalu, muntah sekali setiap habis makan.
Muntah tidak ada darah.
Perut kadang-kadang terasa nyeri, nyeri seperti tertusuk pada bagian atas makin
nyeri saat berdiri.
Lemas (+)
Demam (-)
BAK : dbn
Mual (-)
3
 ANAMNESIS

RPD RPK RPSOS

Pernah BAB hitam 1 tahun Saudara laki-laki pernah Pasien anak ke 2, BPJS
yang lalu serta transfusi BAB hitam 1x pada saat kelas III (mandiri)
darah. Riwayat maag (-)
usia 5 tahun , saat ini Kebiasaan Makan-
Minum obat antasida (-) ,
Obat-obatan Pereda nyeri usianya 13 tahun. Makan chikian yang
(-) pedas
Tidak ada riwayat alergi
Tidak ada riwayat trauma
abdomen sebelumnya.
 ANAMNESIS
Riwayat Tumbuh & Kembang
Riwayat Persalinan
4 bulan : tengkurap,memegang icik-
- G2P2002A000,lahir icik , mengoceh
spontan di bidan, BBL 8 bulan : duduk, menoleh ke suara
2900 gram, PBL 49 cm 11 bulan : berdiri trantanan) , Riwayat Status Gizi
berbicara mama, maem Status Gizi :
Riwayat Nutrisi 12 bulan : berjalan , bertepuk-tepuk
tangan BB : 19,5 kg, TB : 120
- ASI sampai usia 2 tahun, cm
24 bulan : Menendang Bola ,
MP-ASI dari usia 6 bulan.
Menunjukkan bagian tubuh4 bulan : BBI : 23 kg
tengkurap,memegang icik-icik ,
Riwayat Imunisasi mengoceh Interpretasi:
 Riwayat Imunisasi : 8 bulan : duduk, menoleh ke suara 84,7% : Gizi kurang
Polio : 4x 11 bulan : berdiri trantanan) ,
Hepatitis B : 4x berbicara mama, maem
Hib : 3x 12 bulan : berjalan , bertepuk-tepuk
BCG : 1x tangan
DPT : 3x
Campak : 1x (bulan ke-9)
24 bulan : Menendang Bola ,
Menunjukkan bagian tubuh
- Campak booster usia 6 tahun di 5

KEPALA DAN LEHER
K/L: A/I/C/D : +/-/-/-
Pernafasan Cuping Hidung (-)
Pembesaran kelenjar getah
bening (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU : sakit sedang, GCS : 4,5,6
Vital sign :
N: 92x/mnt, RR: 26x/menit, T axilla: 36.40 C
THORAX ABDOMEN EKSTREMITAS
Pulmo : Abdomen : Ekstremitas:
I: normochest, retraksi dada (-) I: Flat, pulsasi epigastrium (-) CRT < 2”, akral hangat, kering,
P: stem fremitus (+) simetris P: soefel,splenomegali (-), NT pucat, edema (-)
Dex=Sin, krepitasi (-), (+) di regio
P: sonor/sonor epigastrium,defans muscular
A: ves/ves, rh -/-, wh-/- (-)
Cor : P: timpani di semua area
I: iktus tak tampak A: BU(+) Normal
P: iktus tidak kuat angkat
P: batas jantung Ibn
A:
S1 S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP FAAL FUNGSI HATI HAPUSAN DARAH TEPI FESES LENGKAP
HEMOSTASIS
Hb 5,82 g/dl PPT : 12,0 • SGOT : 17,2 • Eritrosit : normokrom, Makroskopis
Leukosit 11800 mm3 INR : 1,03 • SGPT : 15,4 normosit, polikromasi, Warna : Hitam
Trombosit APTT : 29,6 eritroblast (-) Konsistensi : Lembek
375.000/uL • Leukosit : jumlah Mikroskopis
Eritrosit 1.990.000 meningkat, sel blast (-) Eritrosit : 0-1
mm3 • Trombosit : jumlah Leukoit : 1-2
Limfosit : 44 % menurun, clumping (-), T.Cacing (-)
Neutrofil : 47 % penyebaran merata Amoeba : (-)
MCV: 82.5 • Kesimpulan : anemia Bakteri : (-)
MCH :32.9 normokrom dan
MCHC :40.1 trombositopen susp e/c
perdarahan
DAFTAR MASALAH
Laki-laki, 7 tahun
BB:19,5 kg
Melena
Vomiting
Nyeri perut
Riw. BAB hitam dan transfusi 1 tahun yang lalu
Riw. Kakak BAB hitam
anemis
Nyeri tekan di reg. Epigastrium
akral pucat
status gizi:Gizi kurang
lemas
Anemia
Feses Lengkap : Eritrosit 0-1
HDT : Anemia normokrom normositik 8
PLANING DIAGNOSIS
• Foto polos abdomen
• Endoskopi
• Direct Coomb test
 DIAGNOSIS
Anemia Normokrom Normsitik e.c perdarahan saluran cerna
DD
AIHA
 TATALAKSANA
Terapi Non-Farmakologi
•Terapi cairan D5Ns 1500cc/24 jam
•Pemasangan NGT
•Diet : Puasa
Terapi Farmakologi
•inj. Ondansetron 3x4mg
•inj. Omeprazole 3x20mg
•Transfusi PRC 325cc
I 100cc/1 jam
II 225 cc/4 jam
 FOLLOW UP
1 oktober 2019 2 Oktober 2019

S : BAB hitam (+) 2x pada puku 18.00 & 21.00 masing2 ¼ S : BAB hitam (+) 1x pada puku 06.00 kira-kira 1/4 gelas
gelas konsistensi lembek, mual & muntah (-), nyeri perut (- konsistensi encer, mual & muntah (-), nyeri perut (-)
)
O : KU : Sakit Sedang O : KU : Sakit Sedang
GCS : 456 GCS : 456
TTV : S:36,7˚C N : 90x/menit RR :24x/menit Spo2:98% TTV : S:36,4˚C N : 98x/menit RR :23x/menit Spo2:98%
Konjugtiva anemis (+) Konjugtiva anemis (+)
Akral pucat (+) Akral pucat (+)
A : Anemia Normokrom Normsitik e.c perdarahan saluran A : Anemia Normokrom Normsitik e.c perdarahan saluran
cerna DD AIHA cerna DD AIHA
P: P:
- NGT  Adakah perdarahan masiv - NGT  Adakah perdarahan masiv
-Terapi cairan D5Ns 1500cc/24 jam -Terapi cairan D5Ns 1500cc/24 jam
-inj. Ondansetron 3x4mg -inj. Ondansetron 3x4mg
-inj. Omeprazole 3x20mg -inj. Omeprazole 3x20mg
-Transfusi PRC 325cc -Transfusi PRC 325cc
I 100cc/1 jam II 225 cc/4 jam
KIE
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien tentang kondisi pasien untuk
puasa agar dapat dievaluasi perdarahan dalam saluran pencernaan.
2. Menjelaskan kepada pasien serta keluarga akan dilakukan pemeriksaan
penunjang untuk mengetahui sumber perdarahan
3 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai, prognosis dan
komplikasi dari penyakit pasien.

13
PEMBAHASAN

31
 PEMBAHASAN

Melena adalah tinja yang ke luar berupa cairan

Anamnesis berwarna hitam seperti aspal serta berbau amis
• BAB warna hitam seperti petis sejak 7 dan merupakan menifestasi perdarahan saluran
hari yang lalu 1-2 kali sehari, lembek cerna atas.
seperti lendir, lengket, bau tapi tidak
dapat diidentifikasi seperti apa Nyeri perut sebagai gejala penyerta
baunya, volumenya sekitar ¼ gelas perdarahan saluran cerna atas ditemukan 48%,
• Muntah berisi makanan, sejak 7 hari sedangkan diare tercatat 29%.
yang lalu, muntah sekali setiap habis
makan. Muntah tidak ada darah.
• Perut kadang-kadang terasa nyeri,
nyeri seperti tertusuk pada bagian
atas makin nyeri saat berdiri.

Pramita G Dwipoerwantoro “Perdarahan Saluran Cerna Atas” dalam Buku Pendidikan berkelanjutan kedokteran
LXI “Kegawat daruratan pada anak” Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak
tahun 2012.
PEMBAHASAN
 PEMBAHASAN

Anemia normositik normokrom.

• Lemas
Anemia normositik normokrom disebabkan
• Konjungtiva anemis
oleh karena perdarahan akut, hemolisis, dan
• akral pucat
penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada
• HB 5,82
sumsum tulang.
• HDT : Anemia normokrom normositik

Direct Coomb test

Jamal, CY. ‘’ Approach to Diagnosis of Anemia in Children’’ dalam Northern

International Medical College Journal Vol. 9 No. 1 July 2017, Page 248-251
 PEMBAHASAN
Pada umumnya perdarahan saluran cerna
TATA LAKSANA dapat berhenti sendiri dan hanya
• Terapi cairan D5Ns 1500cc/24 memerlukan observasi saja, sedangkan
jam sebagian lain memerlukan tindakan
• Pemasangan NGT agresif dan invasive menggunakan
• Puasa endoskopi
• -inj. Ondansetron 3x4mg
• -inj. Omeprazole 3x20mg
• -Transfusi PRC 325cc Pada perdarahan saluran cerna atas
I 100cc/1 jam akut, pemberian preparat proton pump
II 225 cc/4 jam inhibitor (PPI) secara signifikan lebih
efektif menurunkan risiko perdarahan
berulang pasca hemostasis dibandingkan
preparat antagonis reseptr H2.

Secara umum, transfusi PRC hampir selalu

diindikasikan pada kadar Hb <7,0 g/dL,
terutama pada keadaan anemia akut.

Adnani, nasan, dkk. ‘’Transfusi Rasional pada Anak’’ dalam jurnal Sari Pediatri, Vol. 18, Pramita G Dwipoerwantoro “Perdarahan Saluran Cerna Atas” dalam Buku Pendidikan berkelanjutan kedokteran
No. 4, Desember 2016 LXI “Kegawat daruratan pada anak” Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak
tahun 2012.
 SUMBER
Pramita G Dwipoerwantoro “Perdarahan Saluran Cerna Atas” dalam Buku Pendidikan berkelanjutan kedokteran LXI “Kegawat
daruratan pada anak” Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak tahun 2012.
Adnani, nasan, dkk. ‘’Transfusi Rasional pada Anak’’ dalam jurnal Sari Pediatri, Vol. 18, No. 4, Desember 2016.
Pustika , Amalia. ‘’ Anemia Pada Penyakit Keganasan Anak’’ dalam jurnal Sari Pediatri, Vol. 6, No. 4, Maret 2005
Jamal, CY. ‘’ Approach to Diagnosis of Anemia in Children’’ dalam Northern International Medical College Journal Vol. 9 No. 1
July 2017, Page 248-251