Anamnesis

Seorang Ibu usia 43th datang ke klinik dr.A

D : Dokter

P : Pasien

D : Selamat siang ibu , perkenalkan saya dokter A… dengan ibu siapa ?

(Tanya identitas Nama ,usia Alamat, Pendidikan terakhir , pekerjaan , sudah menikah ?, pekerjaan
suami, anak berapa)

ada keluhan apa ya ibu?

P : Ini dokter saya batuk berdahak dan sesak dokter sudah 1 bulan ini tidak sembuh-sembuh

D : Dahaknya warna apa bu ?

P : Kuning kehijauan dokter,kental sekali dan kalua batuk itu nyeri dada saya.

D : Biasanya batuk atau sesak pas ngapain ya bu ?

P : ya pas gak ngapa2in gtu sering batuk dokter , terus kalo mau tidur itu sesak nafas

D : terus biasanya batuk dan sesaknya berkurang pas ngapain bu ?

P : Ya biasanya kalo sudah bisa tidur ya ndak sesak lagi dokter.

D : Batuknya di sertai demam atau meriang gtu bu ?

P : Iya dokter sudah 2 hari ini badan saya rasanya meriang.

D : Sudah pernah di minumi obat apa aja bu ?

P : Saya cuman minum woods sama paracetamol dok, beli di took sebelah rumah saya.

D : berkurang ndak bu batuknya atau panasnya ?

P : batuknya makin sering dokter , tapi panasnya alhamdulillah turun dokter.

D : ibu merasa mual atau sampai muntah ?

P : kalo mual sih tidak dokter cuman kalo batuk itu sampek rasanya ingin muntah

D : merasa Pusing tidak bu ?

P : Tidak dokter.

D : Dulu pernah batuk-batuk seperti ini gak bu ?

P : Tidak dokter

D : dulu pernah sakit apa aja ?

P : setahun yang lalu saya pernah opnam karena tipes dokter.

D : Ibu satu rumah sama siapa aja ?

P : sama suami dan 2 anak saya dokter

D : Ada yang mengalami batuk seperti ibu ?

P : Tidak hanya saya saja.

D : Mohon maaf bu apakah bapak perokok bu ?

P : Tidak dokter.

D : Bu.. setau ibu apakah ada tetangga sebelah rumah ibu yg sering batuk2 ?

P : Sebelah rumah saya itu dok , orgnya sudah sepuh Sukanya merokok dan batuk2 dan buang dahak
sembarangan kadang di ludahkan tepat di depan rumah saya.

D : Tiap hari makan teratur bu ?

P : Tidak dokter akhir2 ini saya sudah males makan karena sering batuk ini.

D : Ngrasa gak enak pas makan kah bu ?

P : ya dokter nafsu makan saya yg menurun jadi males makan

D : Baik bu saya periksa dulu ya.. mohon berbaring di tempat tidur.

PMX fisik

1. STATUS PRESENT
 Sakit sedang
 Gizi kurang
o BB : 45 kg
o TB : 165 cm
o IMT : 16,54 kg/m2 (kurang)
 Composmentis

Tanda Vital

 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 28 x/menit; tipe: thoracoabdominal
Suhu : 380C
Kepala leher DBN

Mata Anemis (+)

Thorax  Inspeksi DBN ,

Palpasi:
Fremitus raba : menurun pada hem
Perkusi:
Paru : redup pada ICS III kiri dan kanan dan pekak pada ICS IX
paru kiri dan kanan
Auskultasi:
Bunyi pernapasan : vesikuler
Bunyi tambahan : Rh +/+ (rhonki basah kasar pada apeks dan medial paru kanan,
rhonki basah pada apeks dan basal paru sinistra) Wh -/-
Jantung dbn
Abdomen dbn

DD : TB
Pneumonia

Usulan pemeriksaan :
Cek sputum
Lab darah
Foto thorax

Tatalaksana awal
 Paracetamol tab 3 x 500 mg
 Ambroxol 30 mg 3 x 1
 Ceftriaxone 2 gr / 24 jam