Presentasi Kasus

Hipertensi
Zhenna Vinenzha
Identitas
Nama ` : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dompyong
Ruang : Mawar
Tanggal : 15 juli 2019
SOAP
Subjektif
Keluhan Utama : Pusing

RPS RPD RPK RPSos

- Pusing berputar-putar sejak 1 har - Hipertensi sejak - Ibu pasien memiliki - Perokok aktif sejak 20
i yang lalu 4 bulan yang lalu riwayat Hipertensi tahun yang lalu
- Badan Terasa Sempoyongan minum obat tidak - Konsumsi Kopi setiap
- Mual & Muntah teratur hari
- Muntah >10x sehari
- Muntah berupa lendir berwarna p
utih
- Badan Terasa Lemas
SOAP
Objektif Pemeriksaan Fisik :
• Kepala : a/c/d/i -/-/-/-
• Leher : Tidak ada pembesaran Pemeriksaan
• Kesadaran : Compos Kelenjar Getah Benung Laboratorium :
• Mentis • Thorax
• Keadaan Umum : Lemah - Paru : Suara Vesikular seluruh • Darah Lengkap :
lapangan paru. - Leukosit : 13.600u/dl
Wheezing (-) - Hb : 13,8 g/dl
Tanda – Tanda Vital Ronkhi (-)
• Tekanan Darah : 160/ - Eritrosit : 5 juta u/dl
- Jantung : Suara S1S2 Regular
110 mmHg Murmur (-) - Trombosit : 754.000 u
• Heart Rate : 81x/Menit • Abdomen : Supel , Bising Usus /dl
Regular kuat Normal, Nyeri tekan (-) - MCV : 84 fl
• Temperatur : 36,6˚C • Ekstremitas : Akral Hangat - MCH : 27 pg
CRT <2 Detik - MCHC : 32,2 g/dl
• SpO2 : 97%
Oedema (-)
• RR : 20x?Menit
SOAP
Assesment

Hipertensi Grade II + Leukositosis

+ Trombositosis
SOAP
Planning

Terapi (Advice Dokter)

• Infus RL 20 tpm
• Inj.Diphenhidramine 10
mg 2x1 i.v Rekomendasi Terapi :
• Inj. Ranitidin 50mg 2x1 i • Amlodipin 5mg 1x1 p.o
.v • Valsartan 8mg 1x1 p.o
• Inj. Ondansentron 4mg 3
x1 i.v
• Betahistin Mesilat 6mg 3
x1 p.o
Progess Tanggal 13 Juli 2019 pukul 22.00 (IGD)

S : Pasien mengeluh pusing berputar, mual dan muntah, Badan terasa lemas
O:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Lemah
• TD : 240/130
• N : 98x/menit Regular isi dan tegangan cukup
• RR : 21x/menit
• SpO2 : 97%
• Suhu Axilla : 36˚C
A : Hipertensi grade III + Vertigo
P:
• MRS
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Diphenhidramine 1 ampul
• Inj. Ondansetron 1 ampul
• Inj. Ranitidin 1 ampul
• Betahistin Mesilat 1 tablet p.o
Progess Tanggal 14 Juli 2019 pukul 06.00 (RUANG MAWAR)
S : Pasien mengeluh pusing dan mual , muntah (-) Bisa makan dan minum
O:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Lemah
• TD : 200/120
• N : 85x/menit Regular isi dan tegangan cukup
• RR : 21x/menit
• SpO2 : 97%
• Suhu Axilla : 36˚C
A : Hipertensi grade III + Vertigo
P:
• Inj. Diphenhidramine 1 ampul
• Inj. Ranitidin 1 ampul
• Inj. Ondansetron 1 ampul
• Betahistin Mesilat 1 tablet p.o
• Monitoring keluhan dan TTV
Progess Tanggal 14 Juli 2019 pukul 14.00 (RUANG MAWAR)
S : Pasien mengeluh pusing dan mual , muntah (-) Bisa makan dan minum
O:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Lemah
• TD : 140/100
• N : 85x/menit Regular isi dan tegangan cukup
• RR : 21x/menit
• SpO2 : 97%
• Suhu Axilla : 36˚C
A : Hipertensi grade I + Vertigo
P:
• Inj. Ondansetron 1 ampul
• Betahistin Mesilat 1 tablet p.o
• Monitoring keluhan dan ttv
Progess Tanggal 14 Juli 2019 pukul 20.00 (RUANG MAWAR)
S : Pasien mengeluh pusing dan mual , muntah (-) Bisa makan dan minum
O:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Lemah
• TD : 160/110
• N : 81x/menit Regular isi dan tegangan cukup
• RR : 20x/menit
• SpO2 : 97%
• Suhu Axilla : 36˚C
A : Hipertensi grade II + Vertigo
P:
• Inj. Diphenhidramine 1 ampul
• Inj. Ranitidin 1 ampul
• Inj. Ondansetron 1 ampul
• Betahistin Mesilat 1 tablet p.o
• Monitoring keluhan dan TTV
Progess Tanggal 15 Juli 2019 pukul 06.00 (RUANG MAWAR)
S : Pasien mengeluh pusing dan lemas , mual muntah (-)
O:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Lemah
• TD : 190/90
• N : 89x/menit Regular isi dan tegangan cukup
• RR : 20x/menit
• SpO2 : 98%
• Suhu Axilla : 36.1˚C
A : Hipertensi grade II + Vertigo
P:
• Inj. Diphenhidramine 1 ampul
• Inj. Ranitidin 1 ampul
• Inj. Ondansetron 1 ampul
• Betahistin Mesilat 1 tablet p.o
• Amlodipine 5mg 1 tab.
• Monitoring keluhan dan TTV
Progess Tanggal 15 Juli 2019 pukul 14.00 (RUANG MAWAR)
S : Pasien mengeluh pusing dan lemas , mual muntah (-)
O:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Lemah
• TD : 150/110
• N : 80x/menit Regular isi dan tegangan cukup
• RR : 20x/menit
• SpO2 : 99%
• Suhu Axilla : 36˚C
A : Hipertensi grade I
P:
• Inj. Diphenhidramine 1 ampul
• Inj. Ranitidin 1 ampul
• Inj. Ondansetron 1 ampul
• Betahistin Mesilat 1 tablet p.o
• Monitoring keluhan dan TTV
Progess Tanggal 15 Juli 2019 pukul 14.00 (RUANG MAWAR)
S : Tidak ada keluhan
O:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Lemah
• TD : 140/110
• N : 80x/menit Regular isi dan tegangan cukup
• RR : 20x/menit
• SpO2 : 99%
• Suhu Axilla : 36˚C
A : Hipertensi grade I
P:
• Rawat Jalan
• Amlodipin 5mg 1x1 tab.
• Kontrol Poli Penyakit Dalam tanggal 18 Juli 2019
Thank You for Attention