KUESIONER EVALUASI PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

DI PUSKESMAS II DENPASAR BARAT

A. Identitas Pemberi Layanan Klinis:

1. Nama :
2. Pendidikan :
3. Jabatan :
4. Poli/Ruang :

B. Unsur dan Hasil Evaluasi

No. Unsur Penilaian Hasil Evaluasi
Tidak Cukup Baik
Baik Baik
1. Kesesuaian dengan SOP
2. Kejelasan dalam memberikan Informasi/KIE
3. Kesopanan dan keramahan dalam memberi
pelayanan
4. Kemampuan dalam memberikan pelayanan
5. Kedisiplinan dalam memberikan pelayanan

Denpasar, ………………..2017

Yang melakukan Evaluasi

(…………………………………….)