KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN

1. Nama: .......................................................... ( tidak wajib diisi )

2. Umur : ..................... tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pendidikan terakhir :
1. SD 4. D-111/div
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2

5. Pekerjaaan Utama :
1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta/usahawan
4. Pelajare/mahsiswa
5. Lain-Lain (pensiun,ibu IRT,dsb)

PERHATIAN :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (x) pada kolom yang
sesuai,yaitu :
TB = TIDAK BAIK
KB = KURANG BAIK
B = BAIK
SB = SANGAT BAIK
2. Kolom KENYATAAN diisi berdasarkan pendapat/Pelayanan anda terhadap pelayanan di RS.
3. Kolom HARAPAN diisi berdasarkan harapan/kleadaan yang anda inginkan terhadap
pelayanan di RS

NO PERTANYAAN
TB KB B SB TB KB B SB
1 Kemudahan prosedur pelayanan di
unit ini
2 Kesesuaian persyaratan pelayanan
dengan jenis pelayanan
3 Kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani
4 Kedisiplinan petugas dalam memberi
pelayanan
5 Tanggungjawab petugas dalam
memberikan pelayanan
6 Kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan
7 Kecepatan pelayanan diunit ini
8 Kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan
9 Kenyamanan dilingkungan unit
pelayanan