PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo NO.258 (0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO

Nomor :

TENTANG
LAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah

Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan yang
merupakan fasilitas penyelenggara pelayanan kesehatan
tingkat pertama (FKTP);
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya diwilayah kerjanya;
c. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi
Puskesmas maka harus dibuat layanan klinis di UPT
Puskesmas Tambakboyo;
d. bahwa dalam Penerapan layanan klinis Puskesmas
melakukan penilaian kinerjanya secara mandiri di UPT
Puskesmas Tambakboyo;
e. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Tambakboyo;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 32 Tahun
1996, tentang kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;
 3. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban, Nomor 5 Tahun
2008, tentang pembentukan organisasi dinas daerah
Kabupaten Tuban;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
nomor 021 tahun 2008 tentang penyelenggaraan
administrasi pemerintahan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019
akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;
9. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Aspek layanan klinis termasuk mutu pelayanan puskesmas
yang telah mengembangkan mutu pelayanan;
Kedua : Sebagai upaya tercapainya Pelayanan klinis yang
berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan di UPT Puskesmas
Tambakboyo;
Ketiga : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta rasa tanggung
jawab bagi petugas layanan klinis di UPT Puskesmas
Tambakboyo;

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tambakboyo
Pada Tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TAMBAKBOYO,

BAMBANG PRIYO UTOMO

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 TUBAN, Telp.: 0232-
8895252
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

LAMPIRAN (1) KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS NOMOR 003/SK/KA-
PKM.BBR/I/2015
TENTANG : POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

NAMA PELAKSANA JABATAN POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU

PELAYANAN KESEHATAN UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

JABATAN
NO NAMA FUNGSIONA POKJA PENYUSUNAN KET
L SPO
1 2 3 4 5

1. Tedy Triyandi, Perawat Ketua POKJA

S.Kep.Ners
2. Sekretaris

3. Koordinator SPO
Administrasi dan
Manajemen.
4. Koordinator SPO
YANKESFAR
5. Koordinator SPO KESGA

6. Koordinator SPO P2P

7. Koordinator SPO BPPL

8. Koordinator SPO PONED

9. Koordinator SPO
Perawatan/UGD

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 2 Januari
2015

Kepala UPT Puskesmas

TAMBAKBOYO,
Drs. HAERIA, SKM., MKM
Pembina
NIP. 19641213 1988003 1
006
 SISTEM MANAJEMEN
STRUKTUR ORGANISASI POKJA PENYUSUNAN
SPO
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 TUBAN, PUSKESMAS
KAB. BEBER
TUBAN Telp.:0232-8895252
e_mail : : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172 DINAS
Jl. Sunan KESEHATAN
Kalijaga No. KAB. TUBAN
7 Sumber
No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : 2 Januari Hal.: 1/1
0 2015
LAMPIRAN (2) KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 001/SK/KA-
PKM.BBR/I/2015
TENTANG : POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS BEBER

Drs. Haeria, SKM., MKM.

WAKIL MANAJEMEN MUTU

Jaendi, SH., MHKes.

POKJA PENYUSUNAN SPO

PELAYANAN

KETUA POKJA I KETUA POKJA II KETUA POKJA III

Hety Sri Wati, AMKL. Endin Zaenal A.A., AMKG Dr. Eli Toyibah

TIM MUTU 1 TIM MUTU 4 TIM MUTU 7

Eva Susilawati, AMd.Kep. Eroh Rohaeni, AMd.Kep. dr. Dianita Rachmawati

TIM MUTU 2 TIM MUTU 5 TIM MUTU 8

Arief Firmansyah, AMG. Tedy Triyandi, SKep.Ners. Popi Iriyanti, AMd.AK.

TIM MUTU 3 TIM MUTU 6 TIM MUTU 9

Elis Lisfayanti, AMd.Keb. Wiwin Ruwiyati, SKM. Ade Laelatus S., SST., SKM.

Beber, 2 Januari 2015

Kepala UPT Puskesmas
 TAMBAKBOYO,

Drs. Haeria, SKM., MKM.

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006
 TUGAS POKOK DAN FUNGSI
WAKIL MANAJEMEN MUTU
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
KAB. Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13
TUBAN TUBAN, Telp.:0232-8895252 PUSKESMAS
Jl. Sunan e_mail : : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos BEBER
Kalijaga No. 7 45172 DINAS
Sumber KESEHATAN
KAB. TUBAN
No. Dokumen : No. Tgl. Terbit : 2 Hal.: 1/2
Revisi : 0 Januari 2015
LAMPIRAN (3.a) KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 001/SK/KA-
PKM.BBR/I/2015
TENTANG : ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

A. KEDUDUKAN
1. Wakil Manajemen Mutu berada di bawah pembinaan dan bertanggung
jawab kepada Pimpinan Manajemen Mutu (Kepala UPT Puskesmas
TAMBAKBOYO).
2. Membawahi Kelompok Kerja Mutu (POKJA Mutu) dilingkup UPT
Puskesmas TAMBAKBOYO

B. TUGAS
Melaksanakan koordinasi atas seluruh kegiatan mutu pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas TAMBAKBOYO, dan dalam pelaksanaan
tugas dibantu oleh Pokja Mutu Pelayanan :
1. Pokja I : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan administrasi dan
manajemen puskesmas;
2. Pokja II : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan program puskesmas
(Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM);
3. Pokja III : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan klinis puskesmas
(Upaya Kesehatan Perseorangan/UKP).

C. FUNGSI
Memastikan implementasi dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
yang berkelanjutan dengan melakukan Self Assesment Mutu Akreditasi
Puskesmas secara berkala tiap 6 bulan terhadap seluruh jenis pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas TAMBAKBOYO.

D. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kerja pokja/tim mutu
2. Menyiapkan instrument mutu akreditasi puskesmas
3. Pelaksanaan self assesment
4. Analisis hasil self assesment
5. Pendokumentasian hasil self assesment
6. Menyimpan dokumen mutu pelayanan puskesmas
7. Merevisi terhadap dokumen mutu akreditasi puskesmas
8. Memberikan saran perbaikan kepada pelaksana mutu pelayanan dan
dituangkan dalam revisi dokumen
 9. Memberikan respon dari saran atau pengaduan klien terhadap
kepuasan klien
10. Melaporkan pertanggungjawabannya kepada pimpinan manajemen
mutu.

E. TANGGUNG JAWAB
Wakil Manajemen Mutu bertanggungjawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara serta berkesinambungan mutu pelayanan kesehatan di
UPT Puskesmas TAMBAKBOYO;
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas TAMBAKBOYO;

No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : 2 Januari Hal.: 2/2

0 2015

3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapan sasaran/klien di UPT Puskesmas TAMBAKBOYO.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standard.

F. WEWENANG
1. Mengawasi dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan Mutu Pelayanan
Kesehatan.
2. Mengajukan usulan kepada pimpinan manajemen mutu tentang
Prosedur-prosedur penyelenggaraan mutu pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas TAMBAKBOYO.

G. KUALIFIKASI
............

Beber, 2 Januari 2015

Kepala UPT Puskesmas
TAMBAKBOYO,

Drs. Haeria, SKM., MKM.

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006
 TUGAS POKOK DAN FUNGSI
POKJA DAN TIM MUTU
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
KAB. Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13
TUBAN TUBAN, Telp.:0232-8895252 PUSKESMAS
Jl. Sunan e_mail : : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos BEBER
Kalijaga No. 7 45172 DINAS
Sumber KESEHATAN
KAB. TUBAN
No. Dokumen : No. Tgl. Terbit : 2 Hal.: 1/2
Revisi : 0 Januari 2015
LAMPIRAN (3.b) KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 001/SK/KA-
PKM.BBR/I/2015
TENTANG : ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

A. KEDUDUKAN
1. Kelompok Kerja (POKJA) berada di bawah pembinaan dan bertanggung
jawab kepada Wakil Manajemen Mutu UPT Puskesmas TAMBAKBOYO.
2. Mengkoordinasikan Tim Mutu dilingkup UPT Puskesmas
TAMBAKBOYO

B. TUGAS
Melaksanakan koordinasi kegiatan mutu pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas TAMBAKBOYO, dan dalam pelaksanaan tugas dibantu oleh
Tim Mutu Pelayanan :
1. Pokja I : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan administrasi dan
manajemen puskesmas, dengan mengkoordinasikan Tim Mutu
Pelayanan yang terdiri dari :
a. Tim Mutu 1; Mutu Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
b. Tim Mutu 2; Mutu Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
c. Tim Mutu 3; Mutu Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

2. Pokja II : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan program puskesmas

(Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM), dengan mengkoordinasikan Tim
Mutu Pelayanan yang terdiri dari :
a. Tim Mutu 4; Mutu Program Upaya Puskesmas Yang Berorientasi
Sasaran (PPBS)
b. Tim Mutu 5; Mutu Kepemimpinan Dan Manajemen Upaya Puskesmas
(KMPP)
c. Tim Mutu 6; Mutu Sasaran Kinerja MDG’s (SKM)

3. Pokja III : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan klinis puskesmas

(Upaya Kesehatan Perseorangan/UKP).
a. Tim Mutu 7; Mutu Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP)
b. Tim Mutu 8; Mutu Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
c. Tim Mutu 9; Mutu Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

C. FUNGSI
 Memastikan implementasi dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
yang berkelanjutan dengan melakukan Self Assesment Mutu Akreditasi
Puskesmas secara berkala tiap 6 bulan terhadap seluruh pelayanan
kesehatan sebagaimana tercantum dalam tugas Pokja tersebut diatas di
UPT Puskesmas TAMBAKBOYO.

D. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kerja
2. Menyiapkan instrument mutu akreditasi
3. Pelaksanaan self assesment yang dikoordinirnya
4. Analisis hasil self assesment
5. Pendokumentasian hasil self assesment
6. Menyimpan dokumen mutu pelayanan puskesmas

No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : 2 Januari Hal.: 2/2

0 2015

7. Merevisi terhadap dokumen mutu akreditasi puskesmas

8. Memberikan saran perbaikan kepada pelaksana mutu pelayanan dan
dituangkan dalam revisi dokumen
9. Memberikan respon dari saran atau pengaduan klien terhadap
kepuasan klien
10. Melaporkan pertanggungjawabannya kepada Wakil manajemen mutu.

E. TANGGUNG JAWAB
POKJA Mutu bertanggungjawab terhadap seluruh kegiatan mutu yang
dikoordinirnya :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara serta berkesinambungan mutu pelayanan kesehatan
yang dikoordinirnya di UPT Puskesmas TAMBAKBOYO;
2. Melaporkan kepada wakil manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
TAMBAKBOYO;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/klien terhadap mutu pelayanan yang dikoordinirnya
di UPT Puskesmas TAMBAKBOYO.
5. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standard yang
dikoordinirnya.

F. WEWENANG
1. Mengawasi dan mengkoordinasikan kegiatan Mutu Pelayanan
Kesehatan Tim Mutu yang dikoordinirnya.
2. Mengajukan usulan kepada Wakil manajemen mutu tentang Prosedur-
prosedur penyelenggaraan mutu pelayanan kesehatan terhadap mutu
yang dikoordinirnya di UPT Puskesmas TAMBAKBOYO.

G. KUALIFIKASI
............
 Beber, 2 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas
TAMBAKBOYO,

Drs. Haeria, SKM., MKM.

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006