DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayu Manis – Cirimekar, Kec. Cibinong

Telp. 021 8758555

Nama Pertemuan; Pembahasan tentang kewajiban mengidentifikasi

Notulen
hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam
Pertemuan
pelayanan dan SOP layanan klinis di Puskesmas Cirimekar

Tanggal: 5 Februari 2016 Pukul:12.30 s/d selesai

Susunan Acara 1. Pembukaan : Dr. Fitriani

2 .Sambutan dan pengarahan kepala puskesmas : dr. Rika Sri RM

3 .Pembahasan :

1. Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan

hambatan lainnya dalam pelayanan

2. Penyusunan SOP klinis

4 Penutup

Notulen Sebelumnya -

Pembahasan Rapat membahas tentang:

1.Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan

lainnya dalam pelayanan:

a. Adanya pasien yang tidak membawa kartu

b. Adanya pasien yang minta rujukan atas permintaan

sendiri

c. Komunikasi yang kurang antara petugas dan pasien

terutama pasien lansia

d. Adanya pasien yang tidak sabar menunggu untuk

 dilayani

e. Pasien yang tidak mempunyai kartu jaminan/asuransi

kesehatan sehingga kesulitan pada waktu kasus rujukan

2. Penyusunan SOP layanan klinis:

- SOP Medis

- SOP Keperawatan

- SOP Kebidanan

- SOP Farmasi

- SOP Gizi

- SOP Laboratorium

- Dan sebagainya

Kesimpulan 1. Bersikap sopan dalam memberikan pengertian ke pasien

tentang kewajiban pasien untuk membawa kartu berobat.

2. Menjelaskan kepada pasien bahwa untuk rujukan sesuai

dengan kasus yang bisa dirujuk

3. Setiap petugas harus berusaha untuk melakukan komunikasi

dan konseling, terutama pasien lansia

4. Pasien yang tidak mempunyai jaminan tetap harus

dilayani,dan bidan kelurahan harus selalu menganjurkan
setiap ibu hamil harus mempunyai kartu JKN

5. Setiap masalah yang ada harus segera dilaporkan kepada

koordinator atau ke Kepala Puskesmas

6. Penyusunan SOP layanan klinis

Rekomendasi 1.Kepala Puskesmas membuat kebijakan tentang Tertib Administrasi

bagi Pasien yang berobat di Puskesmas Cirimekar
 2.Semua Staf Puskesmas Cirimekar sudah menyiapkan SOP sesuai
kebutuhan dan akan dibakukan sebagai dokumen pelayanan klinis di
Puskesmas Cirimekar

Cibinong, 5 Februari 2016

Pimpinan Pertemuan Notulen

Dr. Fitriani Amelia Ika M

Nip. 197011222002122001 Nip. 198907292015012001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
 Jalan Kayu Manis – Cirimekar, Kec. Cibinong

Telp. 021 8758555

Cibinong, 4 Februari 2016

Nomor : Kepada Yth :

Lamp : Semua anggota Pokja UKP
Perihal : Pertemuan Pokja UKP Di Tempat

Dengan hormat,
Dimohon kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan pada :
Hari : RABU
Tanggal : 5 Februari 2016
Waktu : 12.30 wib s/d selesai
Acara : 1. Pembahasan Identifikasi Hambatan Dalam Pelayanan
2. Penyusunan SOP klinis
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih

Ketua Pokja UKP

Dr. Fitriani
NIP. 197011222002122001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayu Manis – Cirimekar, Kec. Cibinong
 Telp. 021 8758555

NOTA DINAS

Nomor :
Tanggal : 26 September 2016
Dari : Penanggung Jawab UKP
Kepada : Kepala Puskesmas Cirimekar
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Pelatihan Petugas laboratorium

Sehubungan dengan persyaratan kompetensi petugas laboratorium,maka dengan ini saya

mengajukan permohonan pelatihan yang sudah lama untuk mendapatkan ilmu yang terbaru
Permohonan tersebut berdasarkan telaah kebutuhan dibawah ini ;
I.Pokok persoalan
a. ada beberapa pelatihan yang jangka waktunya sudah lewat dari diatas 5 tahun
II.Analisa
Perlu adanya Pelatihan tentang informasi terbaru petugas laboratorium
Sehubungan adanya hal tersebut diatas,mohon agar Ibu Kepala Puskesmas
Cibinong Kabupaten Bogor untuk mengajukan pelatihan kepada petugas laboratorium
Puskesmas Cirimekar
Demikian Permohonan ini disampaikan,atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih
Cibinong, 26 September 2016
Penanggung Jawab UKP

Dr. Fitriani
NIP. 197011222002122001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayu Manis – Cirimekar, Kec. Cibinong

Telp. 021 8758555

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Melimpahkan wewanang dalam hal pemeriksaan dan penganan pasien saya

Tanggal / / ,Kepada Paramedis(Perawat dan Bidan):

Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan :

Untuk melakukan Kajian atau asuhan keperawatan dalam pelayanan di Poli Pemeriksaan

CiBINONG,
Yang Menerima Wewenang Yang Memberi Wewenang

Nip. Nip.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayu Manis – Cirimekar, Kec. Cibinong

Telp. 021 8758555

 JADWAL KALIBRASI ALAT

WAKTU
NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
KALIBRASI

1 Timbangan injak 5 JULI 216

2 Timbangan bayi 3 JULI 2016

3 Tensimeter Air Raksa 5 JULI 2016

4 Tensimeter Aneroid 5 JULI 2016

5 Stetoskop 11 JULI 2016

6 Termometer 2 JULI 2016

7 Kulkas Vaksin 1 JULI 2016

8 Kulkas laboratorium 1 JULI 2016

9 kulkas Rumah tangga 1 JULI 2016

10 Sterilisator 4 JULI 2016

11 Dental Unit 1 JULI 2016

Cibinong, 2016
Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri RM

NIP. 196905132003122001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

BOGOR
PUSKESMAS
CIRIMEKAR
Jalan Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Kec. Cibinong, Bogor

Telp. 021 8758555

 EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN KALIBRASI ALAT

NO NAMA ALAT JUMLAH WAKTU KALIBRASI KETERANGAN

1 Timbangan injak 5 juli 2016 Belum Dilaksanakan

2 Timbangan bayi 3 juli 2016 Belum Dilaksanakan

3 Tensimeter Air Raksa 5 juli 2016 Belum Dilaksanakan

4 Tensimeter Aneroid 5 juli 2016 Belum Dilaksanakan

5 Stetoskop 11 juli 2016 Belum Dilaksanakan

6 Termometer 2 juli 2016 Belum Dilaksanakan

7 Kulkas Vaksin 1 juli 2016 Belum Dilaksanakan

8 Kulkas laboratorium 1 juli 2016 Belum Dilaksanakan

9 kulkas Rumah tangga 1 juli 2016 Belum Dilaksanakan

10 Sterilisator 4 juli 2016 Belum Dilaksanakan

11 Dental Unit 1 juli 2016 Belum Dilaksanakan

Keterangan:

Kalibrasi alat belum dilaksanan dikarenakan anggaran untuk melakukan kalibrasi ditunda tahun depan
dan biaya kalibrasi yang mahal maka untuk alat medis tidak dilakukan kalibrasi tetapi dilakukan
penggantian atau pengadaan barang baru untuk alkes yang sudah tidak bisa dipakai seperti
stetoskop,tensimeter,termometer,timbangan

Rencana tindak Lanjut : Mengusulkan Kembali Kegiatan Kalibrasi alat medis pada anggaran 2017

Cibinong,1 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri RM

NIP. 196905132003122001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Kec. Cibinong, Bogor

Telp. 021 8758555

Cibinong, 28 Oktober 2016

Nomor : Kepada Yth,

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Bogor
Perihal : Permohonan Pelatihan Rekam Medis di Cibinong
Dan pengajuan Peningkatan Pendidikan
D3 Rekam Medis

Sehubungan dengan syarat kompetensi petugas pendaftaran Puskesmas

Cirimekar yang belum terpenuhi, maka kami mengajukan permohonan untuk dilaksanakan
pelatihan Rekam Medis dan Peningkatan pendidikan Ke D3 Rekam Medis

Demikian surat permohonan,kami ajukan sebagai bahan pertimbangan Dinas

Kesehatan Kabupaten Bogor dalam Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi UKP

Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri RM

NIP. 196905132003122001

Tembusan:
1.Yth Bupati Bogor Kabupaten Bogor
2. Yth BKPP kabupaten Bogor

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Kec. Cibinong, Bogor

Telp. 021 8758555

 PELAKSANAAN KALIBRASI LABORATORIUM

NO NAMA ALAT TANGGAL PELAKSANA HASIL BUKTI

KALIBRASI KALIBRASI
1 ERBA-7 01-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
2 Mikropipet(rainin) F000580 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
3 Mikropipet(Rainin) 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
G0001586 A
4 Mikropipet(Rainin) 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
H 0001705 A
5 Mikropipet(Rainin) 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
H 0003279 A
6 Mikropipet(EPPENDORF) 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
K 30409 D
7 Mikropipet(EPPENDORF) 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
Q 28379 C
8 CENTRIFUGE 509012-51 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
9 Mikroskop NIKON 535095 06-07-2015 Hidayatuloh Baik Sertifikat
10 Hematologi analyzer XP-100 18-12-2015 Handi Baik Sertifikat

Cibinong, 23 desember 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri RM

Nip. 196905132003122001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Kec. Cibinong, Bogor

Telp. 021 8758555

 PELAKSANAAN KALIBRASI LABORATORIUM

NO NAMA ALAT TANGGAL PELAKSANA HASIL BUKTI

KALIBRASI KALIBRASI
1 ERBA-7 01-09-2016 Hidayatuloh Baik Sertifikat
2 Hematologi analyzer XP-100 06-07-2016 Hidayatuloh Baik Sertifikat

Cibinong, 23 september 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri RM

Nip. 196905132003122001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Kec. Cibinong, Bogor

Telp. 021 8758555

 PENGENALAN DAN PRAKTEK ALAT PEMADAM KEBAKARAN

NO MATERI PELATIHAN KETERANGAN

1 Pengenalan APAR
2 Cara Pengenalan APAR 1 jam
3 Penanggulangan Kebakaran

NO PRAKTEK PEMADAMAN KETERANGAN

1 Pemadaman Tradisional(Menggunakan Karung Basah)
2 jam
2 Pemadaman Modern ( Menggunakan APAR )

NO BAHAN-BAHAN PERALATAN YANG

DIGUNAKAN

1 Drum 2

2 Bensin 1 liter

3 Korek api 5

4 halaman untuk melaksanakan praktek pelatihan

5 Aula,infokus,alat tulis kantor

6 APAR 1

Team simulasi kebakaran

1.Team Pembentukan ERT ( Emergency Respon Time )
2.Evakuasi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Kec. Cibinong, Bogor

Telp. 021 8758555

KEPUTUSAN
 KEPALA PUSKESMAS CIRIMEKAR
NOMOR 445/ SK. /PKM.CM/II/2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERTOLONGAN PERTAMA PERTAMA PADA
KECELAKAAN(P3K) DAN TIM REAKSI CEPAT ( TRC )
TIM EMERGENSY GAWAT DARURAT
PUSKESMAS CIRIMEKAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIRIMEKAR

Menimbang a.Bahwa untuk penyelenggaraan penanggulangan bencana bidang

:
kesehatan
pree saat dan paksa tanggap darurat,perlu dibentuk Tim Reaksi Cepat
(TRC) penanggulangan bencana bidang kesehatan Puskesmas Cirimekar
b.Bahwa untuk mewujudkan tanggap darurat bencana dibidang kesehatan
yang optimal dan berjenjang secara menyeluruh sebagaimana tercantum
pada huruf a khususnya pelayanan langsung pada korban secara
cepat,tepat
dan akurat;
c.Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam butir
(a) dan butir (b) maka perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Cirimekar
Mengingat 1.Undang-undang No 21 Tahun 2007 Tentang Penanggulangan Bencana
:
2.Peraturan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 10
Tahun 2008 Tentang Pedom an komando Tanggap Darurat;
3.Undang-undang No 36 tahun 2009 Tentang kesehatan;
4.Undang-undang No 25 Tahun 2009 Tentang pelayanan publik;
5.Permenkes No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN ;
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIRIMEKAR TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KECELAKAAN,TIM REAKSI CEPAT DAN TIM EMERGENSY
PELAYANAN GAWAT DARURAT
KESATU : Menunjuk Dr. Cupri Retno P sebagai Penanggung Jawab Tim P3K,TimTRC
dan Tim Emergency Gawat Darurat Puskesmas Cirimekar
KEDUA : Tim Pelaksana bertugas ;
a.Mengkaji secara cepat dan tepat lokasi bencana dalam waktu tertentu
termasuk mengidentifikasi cakupan lokasi bencana,jumlah korban
kerusakan
prasarana dan sarana,gangguan terhadap fungsi pelayanan umum
b.Melaksanakan pengkajian awal segera setelah terjadi bencana pada saat
tanggap darurat
c.Membentuk posko dilokasi yang dianggap perlu
d.Memperlancar koordinasi dengan seluruh sektor yang terlibat dalam
penanggulangan bencana
e.Menyampaikan saran yang tepat dalam upaya penanganan bencana
f.Melaporkan hasil pelaksanaan tugas secara priodik kepada atasan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya,maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cibinong
Pada Tanggal : 15 februari 2016

Kepala Puskesmas Cirimekar

Rika Sri Ratna Mulyani

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Cirimekar

Nomor : 445/SK. /PKM.CM/II/2016
Tanggal : 15 februari 2016

SUSUNAN TIM REAKSI CEPAT ( TRC), TIM P3K DAN TIM EMERGENSI GAWAT
DARURAT PUSKESMAS CIRIMEKAR

Penanggung Jawab : Dr. Rika Sri RM

Pembina ; Dr. Cupri Retno P
Pelaksana : 1.Dr. Fitriani
2.Dian Firdaus
3.Sri HW
4.Rodiah
5.Zukirwan
6.Lusi Idris H
7.Nining Yuningsih
8.Suhandini

Cibinong,15 februari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri RM

NIP. 196905132003122001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jalan Kayumanis Kelurahan Cirimekar, Kec. Cibinong, Bogor

Telp. 021 8758555

Cibinong, 28 Oktober 2016

Nomor : Kepada Yth,

Sifat : Biasa Kepala Puskesmas Cirimekar
Lampiran : 1 lembar di
Perihal : Permohonan Pelatihan Rekam Medis Cibinong
Dan pengajuan Peningkatan Pendidikan
D3 Rekam Medis

Sehubungan dengan syarat kompetensi petugas pendaftaran Puskesmas Cirimekar yang

belum terpenuhi, maka kami mengajukan permohonan untuk dilaksanakan pelatihan Rekam
Medis dan Peningkatan pendidikan Ke D3 Rekam Medis

Demikian surat permohonan,kami ajukan sebagai bahan Kepala Puskesmas Cirimekar

dalam Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi UKP

Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Ketua Pokja UKP

Dr. Fitriani

NIP. 197011222002122001