NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46
47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70
71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114
115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132
133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150
151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170
171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194
195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218
 POKJA I

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

nis Pelayanan Yang Disediakan

r tentang informasi jenis pelayanan

m kegiatan menjalin komunikasi

Pelaksanaan Survei Menangkap Harapan Masyarakat

Puskesmas

Puskesmas

Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dan Tanggap Umpan Balik

men bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

dentifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

novasi Perbaikan Program dan Pelayanan Puskesmas

Perbaikan mekanisme kerja dan / atau penggunaan teknologi

Puskesmas (lihat elemen 1.1.1.5)

Puskesmas (lihat elemen 1.1.1.5)

en Rapat Perencanaan Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi dan sesuai dengan Rencana Lima Tahunan

Monitoring Terhadap Pelaksanaan Upaya Puskesmas

Analisis Terhadap Hasil Monitoring Pelaksanaan Upaya, RTL

enetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Menilai Kinerja

Monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

apan Kepala Puskesmas tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (lihat elemen 1.1.1.1)
pemberian informasi lintas program dan lintas sektor ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas

Hasil Evaluasi dan RTL Terhadap Penyampaian Informasi Kepada Masyarakat

Hasil Evaluasi Akses Terhadap Petugas dan Akses Terhadap Puskesmas

Pelaksanaan Komunikasi Dengan Masyarakat Untuk Memfasilitasi Kemudahan Akses

al Pelayanan

pelaksanaan pelayanan

Pelaksanaan Komunikasi Dengan Masyarakat Untuk Memfasilitasi Kemudahan Akses (lihat elemen 1.2.3.3)

yang disediakan dan rekam bukti komunikasi masyarakat dengan pengelola dan / atau pelaksana

al Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

Hasil Evaluasi Kesesuaian Kegiatan dengan Jadwal

Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan

pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

entang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang spesifik dlm penyelenggaraan Program dan
anan
hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayana
pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.

pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
h sesuai kebutuhan dan konsisten.

Perbaikan Alur Kerja Dalam Pelaksanaan Upaya dan Pelayanan di Puskesmas

Koordinasi dalam pelaksanaan program

enerapan manajemen resiko, baik dalam pelaksanaan Upaya maupun pelayanan di Puskesmas

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

Tertib Administratif, Pengembangan Teknologi Untuk Mempercepat Proses Pelayanan

Menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat

Analisis dan RTL Terhadap Keluhan dan Umpan Balik

Evaluasi Terhadap Tindak Lanjut Keluhan / Umpan Balik

Evaluasi Terhadap Tindak Lanjut Keluhan / Umpan Balik

Penilaian Kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung Jawab

ndikator - indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja

na monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja

yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

an penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

Analisis Pendirian Puskesmas

Pertimbangan Tata Ruang Daerah Dalam Pendirian Puskesmas

Pertimbangan Rasio Jumlah Penduduk dan Ketersediaan Pelayanan

jin Operasional Puskesmas

men Denah Puskesmas

al Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

Pelaksanaan Monitoring dan hasil monitoring

Monitoring dan hasil monitoring

Tindak Lanjut Monitoring

Inventaris Peralatan Medis dan Non Medis

al dan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan (Kalibrasi) Alat

Pelaksanaan Monitoring dan hasil monitoring

Pelaksanaan Monitoring dan hasil monitoring

Pelaksanaan Monitoring dan hasil monitoring (lihat elemen 2.1.5.3)

Tindak Lanjut Monitoring

Inventaris Peralatan Medis dan Non Medis

Peralatan Yang Perlu Dikalibrasi

Kepegawaian Kepala Puskesmas

aratan Kompetensi Kepala Puskesmas

men Uraian Tugas Kepala Puskesmas

men Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas

Analisis Kebutuhan Tenaga

men Persyaratan Kompetensi Untuk Tiap Jenis Tenaga Yang Ada

Hasil Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga Terhadap Persyaratan

men Uraian Tugas Untuk Tiap Tenaga Yang Ada

Dokumen Persyaratan Kompetensi Untuk Tiap Jenis Tenaga Yang Ada

men Ijin Bagi Tenaga Kesehatan (STR) dan SIK

ur Organisasi Puskesmas

enetapan Upaya dan Uraian Tugas

Komunikasi dan Koordinasi di Dalam Struktur Organisasi Puskesmas

men Uraian Tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Kegiatan

men Uraian Tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Kegiatan (Elem)en 2.3.2
evaluasi pelaksanaan uraian tugas

evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

indak lanjut kajian struktur organisasi

ratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan

men Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
m, dan pelaksana kegiatan

etenagaan, pemetaan kompetensi.

gkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

ewajiban mengikuti program orientasi bagi Kapus, PJ Upaya dan Pelaksana Kegiatan yang baru

gka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan

epala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

Komunikasi Tentang Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

Penilaian kinerja yang mencerminkan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

pengarahan oleh Kepala Puskesmas / PJ program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.

bukti pelaksanaan pengarahan.

penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.

ur organisasi tiap program.

Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas, Dokumen Penatatan dan Pelaporan

n tugas Kepala Puskesmas yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
wasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.

pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.

komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
smas.

gka Acuan penilaian akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan.

penilaian akuntabilitas PJawab Program dan PJ pelayanan.

men penilaian akuntabilitas PJ Program dan PJ pelayanan.

epala Puskesmas Pendelegasian Wewenang

pendelegasian wewenang

Pelaporan Pelaksana Kepada PJ Program Pimpinan Puskesmas

Minlok lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi pihak2 terkait dlm penyelenggaraan program dan kegiatan
smas

n tugas dari masing2 pihak2 terkait

komunikasi dan koordinasi dg pihak2 terkait

evaluasi peran pihak terkait

evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

uan (manual) mutu Puskesmas

man pelayanan puskesmas

man/ Kerangka acuan penyelenggaraan program

man dan panduan kerja penyelenggaraan utk masing2 upaya puskesmas

pelaksanaan kegiatan2 upaya puskesmas

ngendalian dokumen

man pengendalian dokumen

pengendalian dokumen

pengendalian rekaman
uan penyusunan pedoman dan prosedur

gka Acuan menyusun pedoman dan prosedur

menyusun pedoman dan prosedur

munikasi internal

komunikasi internal

mentasi pelaksanaan komunikasi internal

pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal

indak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

kajian dampak negatif kegiatan puskesmas thd lingkungan

nerapan manajemen resiko

uan manajemen resiko

pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko

kajian dan tindak lanjut thd gangguan / dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya

ikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yg ada di wilker

am pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes dg jadwal dan PJ tiap kegiatan pembinaan

m kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

m tindak lanjut kegiatan pembinaan

m pelaksanaan pembinaan jringan dan jejaring dan pelaporannya

engelola Keuangan (Beserta Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)

uan penggunaan anggaran ( Pedoman pengelolaan keuangan, ex: BOK, Jamkesmas)

uan pembukuan anggaran

audit penilaian kinerja pengelola keuangan

uan pengelolaan keuangan

men rencana anggaran

men proses pengelolaan keuangan

man pengelolaan keuangan program Dinkes Kab kota

men laporan pertanggungjawaban keuangan

pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan

etersediaan Data dan Informasi di Puskesmas

engelola Informasi (Dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)

Pengumpulan, Penyimpanan, Pencarian Kembali Data

Analisis Data di Puskesmas

Pelaporan dan Distribusi Data di Puskesmas

Evaluasi dan RTL Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas

ak dan Kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

r dan Leaflet tentang Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

emenuhi hak dan Kewajiban Pengguna Layanan Puskesmas

Memenuhi hak dan Kewajiban Pengguna Layanan Puskesmas

esepakatan Tentang Aturan Main Dalam Pelaksanaan Upaya di Puskesmas

uran internal karyawan sesuai dg visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas

enyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga

enetapan Pengelola Kontrak Kerja

men kontrak dg pihak ketiga

es no.70/2012

asan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Monitoring Terhadap Kinerja Pihak Ketiga

men Evaluasi Monitoring Kinerja Pihak Ketiga dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga

indak lanjut hasil monitoring

engelola Barang (Beserta Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)

inventaris

am pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

uran ttg pengelolaan barang dan bahan berbahaya

enanggungjawab kebersihan lingkungan Puskesmas

am Kerja / KAK Kebersihan Lingkungan

enanggungjawab kendaraan dan program kerja perawatan kendaraan

men pencatatan dan pelaporan barang inventaris

manajemen Mutu

n tugas, wewenag dan tanggungjawab PJ manajemen mutu

man Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas

ebijakan mutu

Komitemen Bersama Karyawan Untuk Meningkatkan Mutu dan Kinerja

ana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas

pelaksanaan Perbaikan Mutu dan Kinerja serta notulen tinjauan manajemen

Pertemuan Tinjauan Manajemen beserta hasil2 pertemuan dan rekomendasi

hd temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

ikasi pihak2 terkait dan peran masing2

en rapat yg menunjukan adanya penjaringan aspirasi/ inovasi dr pihak terkait beserta rencana program dan bukti
sanaannya
an kinerja, analisis data kinerja

Audit Internal, pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal & program kerja audit internal

an Hasil Audit Internal

an tindak lanjut temuan audit internal

Rujukan Apabila Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal

Mendapatkan Asupan Masyarakat Tentang Kinerja Puskesmas

Pelaksanaan Survei atau kegiatam forum2 pemberdayaan masyarakat

is dan tindak lanjut thd asupan

epala Dinas Kesehatan Kabupaten Tentang Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas

pelaksanaan pengumpulan data tentang mutu dan kinerja secara periodik

Tindakan Korektif

Tindakan Preventif

Pelaksanaan RTL terhadap Hasil yang Tidak sesuai

ana Kaji banding

men kaji banding

men Pelaksanaan Kaji Banding

is Hasil Kaji Banding

aji Banding

evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan kaji banding

KRITERIA KET
Ada Belum
1.1.1.1

1.1.1.2

1.1.1.3

1.1.1.4

1.1.1.5

1.1.1.5

1.1.2.2

1.1.2.3

1.1.3.1

1.1.3.2

1.1.3.3

1.1.4.1

1.1.4.2

1.1.4.3

1.1.4.4

1.1.4.5

1.1.5.1

1.1.5.1

1.1.5.2

1.1.5.3

1.1.5.4

1.2.1.1
1.2.2.1

1.2.2.2

1.2.3.1

1.2.3.2

1.2.3.3

1.2.3.3

1.2.3.4

1.2.3.6

1.2.4.1

1.2.4.3

1.2.5.1

1.2.5.2

1.2.5.3

1.2.5.4

1.2.5.5

1.2.5.6

1.2.5.7

1.2.5.9

1.2.5.10

1.2.5.10

1.2.5.10

1.2.5.10

1.2.6.1

1.2.6.2
1.2.6.3

1.2.6.4

1.3.1.1

1.3.1.3

1.3.1.5

1.3.2.1

1.3.2.2

1.3.2.3

1.3.2.4

1.3.2.5

2.1.1.1

2.1.1.2

2.1.1.3

2.1.1.4

2.1.3.2

2.1.4.2

2.1.4.3

2.1.4.4

2.1.4.5

2.1.5.1

2.1.5.2

2.1.5.3

2.1.5.3

2.1.5.4
2.1.5.5

2.1.5.6

2.1.5.7

2.2.1.1

2.2.1.2

2.2.1.3

2.2.1.4

2.2.2.1

2.2.2.2

2.2.2.3

2.2.2.4

2.2.2.5

2.2.2.5

2.3.1.1

2.3.1.2

2.3.1.3

2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.2.3

2.3.3.1

2.3.3.2

2.3.4.1

2.3.4.2

2.3.4.3
2.3.4.4

2.3.4.5

2.3.5.1

2.3.5.2

2.3.5.3

2.3.6.1

2.3.6.2

2.3.6.3

2.3.6.3

2.3.6.4

2.3.7.1

2.3.7.1

2.3.7.2

2.3.7.3

2.3.7.4

2.3.8.1

2.3.8.2

2.3.8.3

2.3.9.1

2.3.9.1
2.3.9.1

2.3.9.2

2.3.9.2

2.3.9.3

2.3.10.1

2.3.10.2

2.3.10.3

2.3.10.4

2.3.10.4

2.3.11.1

2.3.11.1

2.3.11.1

2.3.11.2

2.3.11.3

2.3.11.4

2.3.11.4

2.3.11.4

2.3.11.4
2.3.11.5

2.3.11.5

2.3.11.5

2.3.12.1

2.3.12.2

2.3.12.3

2.3.12.4

2.3.12.5

2.3.13.1

2.3.13.2

2.3.13.2

2.3.13.2

2.3.13.3

2.3.14.1

2.3.14.2

2.3.14.3

2.3.14.4

2.3.14.5
2.3.15.2

2.3.15.3

2.3.15.4

2.3.15.5

2.3.16.3

2.3.16.3

2.3.16.3

2.3.16.3

2.3.16.4

2.3.16.5

2.3.17.1

2.3.17.1

2.3.17.2

2.3.17.3

2.3.17.4

2.3.17.5

2.4.1.1

2.4.1.2

2.4.1.3

2.4.1.3
2.4.2.1

2.4.2.2

2.5.1.1

2.5.1.1

2.5.1.2

2.5.1.2

2.5.2.1

2.5.2.2

2.5.2.2

2.5.2.3

2.6.1.1

2.6.1.2

2.6.1.3

2.6.1.5

2.6.1.6

2.6.1.6

2.6.1.8

2.6.1.10

3.1.1.1

3.1.1.2

3.1.1.3

3.1.1.4

3.1.1.5

3.1.2.1
3.1.2.2

3.1.2.3

3.1.2.4

3.1.3.2

3.1.3.3

3.1.4.1

3.1.4.2

3.1.4.3

3.1.4.4

3.1.4.5

3.1.5.1

3.1.5.2

3.1.5.3

3.1.6.1

3.1.6.1

3.1.6.2

3.1.6.3

3.1.6.4

3.1.7.1

3.1.7.2

3.1.7.3

3.1.7.4

3.1.7.5

3.1.7.7
TOTAL

CAPAIAN 0%
NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109
110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

174

175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215

216

217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
 POKJA II

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

ntifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.

a acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.

hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM

kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

n-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes.

laksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.

rdinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

n penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

a acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.

n hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.

mbahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

rbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

dak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.

ntifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.

ntifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.

mbahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.

perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.

laksanaan sosialisasi kegiatan inovatif

egiatan, rencana program kegiatan.

pegawaian pelaksana UKM Puskesmas.

laksanaan sosialisasi/jadwal kegiatan

laksanaan kegiatan UKM Puskesmas sesuai dengan jadwal

aluasi dan tindak lanjut.

nyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

nyampaian informasi kepada lintas program terkait

nyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait

aluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait

tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

osialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat.

aluasi terhadap akses.

dak lanjut.

gaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,

n bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).

ang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
u masyarakat.
ang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program d
ktor.

itoring, hasil monitoring.

uasi, hasil evaluasi.

dak lanjut hasil evaluasi.

ntifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

laksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.

tindak lanjut.

laksanaan tindak lanjut.

terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

putusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

putusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan U

alisis keluhan.

laksanaan tindak lanjut.

nyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

a Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

ngumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

alisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.

laksanaan tindak lanjut.

ntasi hasil analisis dan tindak lanjut.

aratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

n penyelenggaraan UKM Puskesmas.

tapan Penanggung jawab UKM.

alisis kompetensi.

peningkatan kompetensi.

a Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

a acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

ksanaan orientasi

laksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

aluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.

laksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

aluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

bukti pelaksanaan pembinaan.

a acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.

laksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

a acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

laksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

a acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.

sil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

ntifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

alisis risiko.

pencegahan dan minimalisasi risiko.

upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

aluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

laporan dan tindak lanjut.

a Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarak

pemberdayaan masyarakat.

a acuan pemberdayaan masyarakat.

mberdayaan masyarakat.

ksanaan SMD

ntasi pelaksanaan SMD

unikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.

rencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

kesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

kesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK.

a acuan kegiatan tiap UKM.

egiatan tiap UKM.

ian kebutuhan masyarakat.

ian kebutuhan dan harapan sasaran.

alisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

kesmas.

pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.

nitoring

itoring,

dan pelaksanaan monitoring.

mbahasan hasil monitoring

mbahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

nyesuaian rencana.

ubahan rencana kegiatan.

ntasi hasil monitoring.

ntasi proses dan hasil pembahasan.

n uraian tugas Penanggung jawab.

n uraian tugas pelaksana.

men uraian tugas (tanggung jawab, dan kewenangan.)

men uraian tugas (tugas pokok dan tugas integrasi.)

laksanaan sosialisasi uraian tugas kepada pengemban tugas

ndistribusian uraian tugas kepada pengemban tugas.

laksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.

nitoring pelaksanaan uraian tugas terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraia

nitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas

dak lanjut penyimpangan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas

dak lanjut penyimpangan uraian tugas oleh pelaksana

a Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas

an ulang uraian tugas.

laksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.

ugas yang direvisi.

an hasil revisi uraian tugas.
ntifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.
n penyelenggaraan UKM Puskesmas.
eran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
eran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
a acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
laksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
a Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
ang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
laksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
laksanaan koordinasi.
aluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
a Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
gelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
gendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
yimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
nyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
a Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
nitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
itoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
dan pelaksanaan monitoring.
nitoring.
aluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
asi kinerja UKM
uasi kinerja.
uasi kinerja
luasi.
aluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
itoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.
laksanaan monitoring
nitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
ntasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
laksanaan pengarahan kepada pelaksana.
laksanaan kajian pencapaian kinerja.
laksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
ntasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
laksanaan pertemuan penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas
nilaian kinerja.
a acuan pertemuan penilaian kinerja,
emuan penilaian kinerja
laksanaan pertemuan.
dak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
an kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan
alisasi hak dan kewajiban sasaran.
n, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
dak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya.
anya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktika
kegiatan penggalangan komitmen).
a Puskesmas tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
a Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
kti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.
rtemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
r penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
mitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
laksanaan perbaikan kinerja.
laksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
kti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
terlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
kti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
dan instrumen survei
laksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
laksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
terlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.
terlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
a Puskesmas
dokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
ntasi kegiatan perbaikan kinerja.
sialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
en kaji banding.
 pelaksanaan kaji banding.
perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
pelaksanaan perbaikan.
aluasi kegiatan kaji banding.
aluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
kegiatan Upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
r kinerja Upaya KIA dan pencapaiannya.
kegiatan Upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja.
a acuan pelaksanaan Upaya KIA.
pelaksanaan Upaya KIA.
aluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Upaya KIA.
Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
n PONED, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Penunjukan sebagai Puskesmas PONED
sanaan PONED
ksanaan PONED
n eksternal Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang PONED
PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED.

kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evalu

kan data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu.
anganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas.
kan ke Rumah Sakit PONEK
ukan ke Rumah Sakit PONEK
naan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
a Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS
ksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
anggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
kerja tim, laporan kegiatan tim
aluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
ntuan menerapkan DOTS di Puskesmas
laksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, laporan kegiatan.
angangan TB dengan strategi DOTS
pelaksanaan strategi DOTS
aluasi pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS
anjut terhadap hasil evaluasi
 KET
KRITERIA
Ada Belum Ada

4.1.1.1

4.1.1.2

4.1.1.3

4.1.1.4

4.1.1.4

4.1.1.5

4.1.1.6

4.1.1.6

4.1.1.7

4.1.2.1

4.1.2.2

4.1.2.3

4.1.2.4

4.1.2.5

4.1.3.1

4.1.3.1

4.1.3.2

4.1.3.3

4.1.3.4

4.1.3.5

4.2.1.1

4.2.1.2

4.2.1.3

4.2.1.4

4.2.1.5
4.2.2.1

4.2.2.2

4.2.2.3

4.2.2.4

4.2.2.5

4.2.3.1

4.2.3.2

4.2.3.3

4.2.3.4

4.2.3.5

4.2.3.6

4.2.3.6

4.2.4.1

4.2.4.2

4.2.4.3

4.2.4.4

4.2.4.5

4.2.5.1

4.2.5.2

4.2.5.3

4.2.5.4

4.2.5.5

4.2.6.1

4.2.6.2

4.2.6.3

4.2.6.4

4.2.6.5

4.3.1.1
4.3.1.2

4.3.1.3

4.3.1.4

4.3.1.5

5.1.1.1

5.1.1.1

5.1.1.2

5.1.1.3

5.1.1.4

5.1.2.1

5.1.2.2

5.1.2.3

5.1.2.3

5.1.2.4

5.1.3.1

5.1.3.2

5.1.3.3

5.1.4.1

5.1.4.2

5.1.4.3

5.1.4.4

5.1.4.5

5.1.4.6

5.1.4.7

5.1.5.1

5.1.5.2

5.1.5.3

5.1.5.4
5.1.5.5

5.1.5.6

5.1.6.1

5.1.6.2

5.1.6.2

5.1.6.2

5.1.6.3

5.1.6.3

5.1.6.3

5.1.6.4

5.1.6.5

5.2.1.1

5.2.1.2

5.2.1.3

5.2.1.4

5.2.1.5

5.2.2.1

5.2.2.2

5.2.2.3

5.2.2.4

5.2.2.5

5.2.3.1

5.2.3.2

5.2.3.2

5.2.3.3

5.2.3.3

5.2.3.4

5.2.3.5
5.2.3.6

5.2.3.7

5.3.1.1

5.3.1.2

5.3.1.3

5.3.1.4

5.3.1.5

5.3.1.6

5.3.1.7

5.3.2.1

5.3.2.2

5.3.2.3

5.3.2.4

5.3.3.1

5.3.3.1

5.3.3.2

5.3.3.3
5.3.3.4
5.4.1.1.
5.4.1.1.
5.4.1.2.
5.4.1.3
5.4.1.4.
5.4.1.5
5.4.2.1
5.4.2.1
5.4.2.2
5.4.2.3
5.4.2.4
5.5.1.1
5.5.1.1
5.5.1.2
5.5.1.3
5.5.1.4
5.5.1.4
5.5.2.1
5.5.2.1
5.5.2.2
5.5.2.2
5.5.2.4
5.5.2.5
5.5.3.1
5.5.3.2
5.5.3.3
5.5.3.4
5.5.3.5
5.6.1.1
5.6.1.1
5.6.1.2
5.6.1.3
5.6.2.1
5.6.2.2
5.6.2.3
5.6.2.4
5.6.2.5
5.6.3.1
5.6.3.2
5.6.3.2
5.6.3.2
5.6.3.3
5.7.1.1
5.7.1.2
5.7.2.1
5.7.2.2

6.1.1.1

6.1.1.2
6.1.1.3
6.1.1.5
6.1.1.6
6.1.2.1
6.1.2.2
6.1.2.3
6.1.2.4
6.1.2.5
6.1.3.1
6.1.3.2
6.1.3.3
6.1.3.4
6.1.4.1
6.1.4.1
6.1.4.2
6.1.4.3
6.1.4.4
6.1.5.1
6.1.5.1
6.1.5.2
6.1.5.3
6.1.6.1
6.1.6.2
6.1.6.3
6.1.6.4
6.1.6.5
6.1.6.6
6.1.6.7
6.1.7.1
6.1.7.2
6.1.7.3
6.1.7.4
6.1.7.5
6.1.7.6
6.1.8.1
6.1.8.1
6.1.8.2
6.1.8.2
6.1.8.3
6.1.8.4

6.1.8.5

6.1.8.6
6.1.8.7
6.1.8.8
6.1.8.9
6.1.9.1
6.1.9.2
6.1.9.2
6.1.9.3
6.1.9.4
6.1.9.5
6.1.10.1
6.1.10.2
6.1.10.3
6.1.10.4
6.1.10.5
6.1.10.6

CAPAIAN 0%
NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109
110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137
138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165
166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193
194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221
222

223

224

225

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250
251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
 POKJA III

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

aran

endaftaran

aran (Lihat 7.1.1.1)

menilai kepuasan pelanggan di Pendaftaran

vei Pasien

Kepuasan Pasien di Pendaftaran

asi pasien

asi di Tempat Pendaftaran

si terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

mpaian informasi

tang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

n fasilitas rujukan

tang hak dan kewajiban pasien dan keluarga

mpaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas

elaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan petugas

kompetens, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

kompetensi petugas pendaftaran (lihat 7.1.3.4)

aran (Lihat 7.1.1.1)

asi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait(misal SPO rapat, SPO transfer pasien)

asi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien maupun karyawan

ayanan pasien

ayanan Pasien (lihat 7.1.4.1)

n pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

rjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif

anaan rujukan
 asi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan, dan penghalang lain

upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

ian awal klinis

Kompetensi, Pola Ketenagaan, Kondisi Ketenagaan Yang Memberikan Pelayanan Klinis

an medis

Keperawatan

nan Medis (lihat 7.2.1.2)

awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (Lihat 7.2.2.1)

n Petugas Gawat Darurat

anaan Pelatihan Petugas Gawat Darurat

Kompetensi, Pola Ketenagaan, Kondisi Ketenagaan Yang Memberikan Pelayanan Klinis

ntukan tim interprofesi bila dibutuhkan(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)

egasian wewenang

pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompe

uti pelatihan : sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Peralatan Klinis di Puskesmas

aris Peralatan Klinis di Puskesmas

haraan Peralatan

asi peralatan yang perlu disterilisasi

liharaan alat

araan sarana(gedung), jadwal pelaksanaan, SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi

sanaan pemeliharaan sarana (gedung)

asi peralatan yang perlu disterilisasi (lihat 7.3.2.2)

uskesmas tentang penyusunan rencana layanan medis

unan Rencana Layanan Medis.

unan rencana terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

inis (evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan)

anaan Audit Klinis

si audit klinis

snjut terhadap hasil evaluasi audit klinis

si terhadap pelaksanaan tindak lanjut

uskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
n
n Terpadu

n Terpadu (Lihat 7.4.3.1)

n Terpadu (Lihat 7.4.3.1)

unan layanan terpadu

ian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

kan/penyuluhan pasien

d consent

concern

d consent (Lihat 7.4.4.1)

kti pelaksanaan informed concern pada rekam medik

i informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

(Lihat 7.5.1.1)

an pasien rujukan

(Lihat 7.5.1.1)

(Lihat 7.5.1.1)

(Lihat 7.5.1.1)

rjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif (lihat 7.1.4.4)

(Lihat 7.5.1.1)

s pasien yang dirujuk

s pasien yang dirujuk (Lihat 7.5.3.1)

s pasien yang dirujuk (Lihat 7.5.3.1)

s pasien yang dirujuk (Lihat 7.5.3.1)

(Lihat 7.5.1.1)

kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

an klinis

s (Lihat 7.4.3.6)

s (Lihat 7.4.3.6)

s (Lihat 7.4.3.6)

s (Lihat 7.4.3.6)

Gawat Darurat/ beresiko tignggi Yang Biasa Ditangani

uskesmas tentang penanganan pasien gawat darurat

anan pasien gawat darurat

Penanganan pasien gawat darurat (Lihat 7.6.2.2)

rjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif (lihat 7.1.4.4)

waspadaan Universal

adaan universal

uskesmas mengenai penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

nai penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

s (Lihat 7.4.3.6) : pencatatan pemberianobat/cairan intravena

or klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

onitoring dan Evaluasi Pemberian Layanan Klinis, Analisis, RTL

hasil monitoring dan evaluasi

anjut

asi dan penanganan keluhan

asi dan penanganan keluhan

kasi Keluhan pasien, Analisis dan RTL

hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

uskesmas tentang menghindari pengulangan yang tidak perlu

menghindari penanggulangan yang tidak perlu

uskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

enis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas

enaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

ian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas

anaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

a rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan

n pembedahan

n pembedahan (Lihat 7722)

oncern (Lihat 7441)

n pembedahan (Lihat 7722)

n pembedahan (Lihat 7722)

naan pendidikan/penyuluhan pada pasien

anaan pendidikan/penyuluhan pada pasien

nyuluhan pada pasien

luhan

si terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

anan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap

anan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Lihat 7911)

anan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Lihat 7911)

ian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

pan makanan dan distribusi makanan

panan makanan dan bahan makanan

sanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan keg distribusi makanan

Gizi

Gizi (Lihat 7931)

espon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

ngan pasien dan tindak lanjut pasien

n pananggungjawab dalam pemulangan pasien

ulangan pasien dan tindak lanjut

balik dari sarana kesehatan lain

if penganan pasien yang memrlukan rujukan

ngan pasien dan tindak lanjut pasien (Lihat 71011)

(Lihat 7.5.1.1)

i terhadap prosedur penyampaian informasi,

si dan tindak lanjut penyampaian informasi

ortasi rujukan

(Lihat 7.5.1.1)

(Lihat 7.5.1.1)

setujuan Rujukan

enis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

ksaan laboratorium

anan laboratorium

aan, persyaratan kompetensi

m buka pelayanan

kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium (Lihat 8113)

an, pemeriksaan,penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan

aan pemeriksaan penerimaan spesimen, pengembalian dan penyimpanan spesimen

ksaan laboratorium

auan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

n ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

n di luar jam kerja

an diluar jam kerja

ksaan laboratorium yang berisiko tinggi

 an dan keselamatan kerja bagi petugas

naan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindunag diri

olaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

olaan reagen

ahan limbah
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksa
untuk pasien urgen (cito)
auan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat/ cito.

auan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

an hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis

an hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

an hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis (Lihat 8141)

ng, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

enis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

panan dan distribusi reagensia

Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

n hasil pemeriksaan laboratorium

n hasil pemeriksaan laboratorium (lihat 8162)

i terhadap rentang nilai, hasil evaluasi, dan tindak lanjut

alian mutu laboratorium

dalian mutu laboratorium

i dan validasi instrumen

elaksanaan kalibrasi atau validasi

an, bukti pelaksanaan perbaikan

ME, hasil PME

laboratorium

n PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME

uan Program Keselamatan / Keamanan Laboratorium

uan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

an program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.

tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

pan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanju

si prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

aan dan penggunaan obat

ng jawab pelayanan obat

entang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

layanan obat 24 jam

obat

ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

ersyaratan petugas yang berhak memberi resep

ersyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

elatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

n pemesanan dan pengelolaan obat

pan pemesanan dan pengelolaan obat

a tindak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO kartu stock/kendalli
naan pengawasan

n psikototropika dan narkotika

pan psikotropika dan narkotika

aan obat yang dibawa pasien

asan dan pengendalian psikotropika dan narkotika

panan obat

ian obat kepada pasien dan pelabelan obat

ian informasi penggunaan obat

ian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

petunjuk penyimpanan obat di rumah

anan obat kadaluwarsa atau rusak

nan obat kadaluwarsa/rusak

an efek samping obat

atan pemantauan pelaporan efek samping obat, KTD

anjut efeksamping obat dan KTD

asi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

ran Kesalahan Pemberian obat dan KNC

ungjawab tindak lanjut pelaporan Kesalahan pemberian Obat dan KNC

ukti perbaikan

penyediaan obat-obat emergency di unit kerja.

mergency di unit pelayanan

panan obat emergency di unit pelayanan

ing penyimpanan obat emergency di unit kerja.

ing dan tindak lanjut monitoring penyimpanan obat emergency di unit kerja
entang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

n radiodiagnostik

tandardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

an program dan SOP pengamanan radiasi

an program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas

SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik

enangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

en risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lan

an untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

g jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

rsyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
tentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik

tentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

an, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

ktu pelaporan hasil pemeriksaan

ng ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

an atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

am, daftar inventaris

am, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

rasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

m, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

anan dan distribusi perbekalan

ng ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

el pada semua perbekalan

rsyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

rsyaratan pelaksana pelayanan

bangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut

ng administrasi radiodiagnostik

endalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

uan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

am pengendalian mutu

am pengendalian mutu
am pengendalian mutu
am pengendalian mutu
am pengendalian mutu
ndarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi di Puskesmas
Singkatan Yang Digunakan
akses terhadap rekam medis
skes terhadap rekam medis
n rekam medis dan metode identifikasi
istem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
panan rekam medis
anan Rekam Medis
si Rekam Medis
n kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis
anaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
siaan rekam medis
auan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, dan bukti pelaksanaan
antauan Lingkungan Fisik Puskesmas
tauan Lingkungan Fisik Puskesmas
araan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
adi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, dan pelatihan jika terjadi kebakaran
auan pemelliharaan dan perbaikan sarana dan perawatan
uan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan
pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
risasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
asi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
dalian dan pembuangan limbah berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
auan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
auan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
gram keamanan lingkungan fisik Puskesmas
ungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
gram keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petuga
dan evaluasi
si dan Monitoring Program Keamanan lingkungan Fisik Puskesmas
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawa
dak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untk peletakannya
si
auan berkala pelaksanaan prosedur, pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
pemantau, buku pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, dan tindak lanjut pemantauan
bantuan peralatan
aris Peralatan di Puskesmas
ungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
peralatan , testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan khusus yang di gunakan
hasil pemantauan
ntian dan perbaikan alat yang rusak
an dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
sial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikat dan lisensi
atan kopetensi, pemetaan kopetensi, rencana kopetensi dan bukti pelaksanaan
kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
bukti tindak lanjut
eterlibatan peetugas memberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
iaan Informasi tentang Peluang Pendidikan dan Pelatihan
ngan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
i hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
 aksanaan pendidikan dan pelatihan
s Petugas pemberi Pelayanan Klinis
emberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan. Bukti kewenangan khusus
h Tim Kredensial Tentang Petugas Yang Diberi Kewenangan Khusus
i terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tind

ewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
n penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sum
rsedia dan standar pencapaian
mpulan Data, analisis, pelaporan berkala indikator mutu klinis
ing, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
asi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
enerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanju
nis(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
dan upaya meminimalkan resiko
uan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
anaan evaluasi, dan tindak lanjut evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
enyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
ningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
anaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
anaan, Bukti Evaluasi, dan tindak lanjut
ningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
pan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Penggalangan Komitmen Untuk Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Pelaksanaan Sosialisai tentang Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
atan Kepala Puskesmas dan tenaga Klinis Dalam Menetapkan prioritas Pelayanan yang Skan Diperbaiki
baikan Pelayanan Klinis Yang Prioritas
ing dalam Perbaikan Pelayanan Klinis
si dan tindak lanjut perbaikan
tentang standar layanan klinis
ing Pelaksanaan Standar dan SPO Klinis
elayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
n Dokumen Eksternal Yang Jadi Acuan Dalam Penyusunan Standar Pelayanan Klinis
prosedur penyusunan layanan klinis
O Layanan Klinis di Puskesmas
ndikator mutu layanan klinis
asaran-sasaran keselamatan pasien
uran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan oba
an pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
uran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
arget Yang Akan Dipacai dari Tiap Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
et pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
atan Tenaga tenaga Pemberi Layanan Klinis Dalam Menetapkan Tingkat Pencapaian Mutu Klinis Untuk Pelayanan Y
n Diperbaiki
mpulan Data Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Secara Periodik
 entasi Pengumpulan Data Layanan Klinis
, Penyusunan Strategi dan Rencana Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
hak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dan uraian tugas berdas
ngsi masing-masing dalam tim
embentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas, dan program kerja tim
dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
n Program Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan pasien
il Monitoring Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Yang Disusun Secara Periodik
, Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Monitoring Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
gram Perbaikan Mutu Layanan klinis dan Keselamatan Pasien
Yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan Kegiatan Yang Direncanakan
Yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan Yang Direncanakan
anaan, Bukti Monitoring, Bukti Analisis, RTL Terhadap Monitoring Pelaksanaan Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan
Pasien
atan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
si penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
anjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mpaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
poran Kegiatan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan pasien, Laporan pemantauan, Evaluasi, Hasil Kegiatan
poran Kegiatan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan pasien, Laporan pemantauan, Evaluasi, Hasil Kegiatan (L

laporan Kegiatan Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
 KET
KRITERIA
Ada Belum Ada

7.1.1.1

7.1.1.2

7.1.1.3

7.1.1.5

7.1.1.5

7.1.1.6

7.1.1.7

7.1.2.1

7.1.2.2

7.1.1.3

7.1.1.5

7.1.1.6

7.1.3.1

7.1.3.3

7.1.3.3

7.1.3.4

7.1.3.5

7.1.3.6

7.1.3.7

7.1.3.8

7.1.4.1

7.1.4.2

7.1.4.3

7.1.4.4

7.1.4.4
7.1.5.1

7.1.5.2

7.2.1.1

7.2.1.2

7.2.1.3

7.2.1.3

7.2.1.4

7.2.2.1

7.2.2.2

7.2.3.1

7.2.3.2

7.2.3.2

7.3.1.1

7.3.1.2

7.3.1.3

7.3.1.4

7.3.1.4

7.3.2.1

7.3.2.1

7.3.2.2

7.3.2.2

7.3.2.2

7.3.2.3

7.3.2.3

7.3.2.3

7.4.1.1

7.4.1.1

7.4.1.1
7.4.1.3

7.4.1.3

7.4.1.4

7.4.1.4

7.4.1.5

7.4.2.4

7.4.3.1

7.4.3.2

7.4.3.3

7.4.3.4

7.4.3.5

7.4.3.6

7.4.3.7

7.4.4.1

7.4.4.2

7.4.4.3

7.4.4.4

7.4.4.5

7.5.1.1

7.5.1.2

7.5.1.3

7.5.1.4

7.5.2.1

7.5.2.2

7.5.2.3

7.5.3.1

7.5.3.1

7.5.3.2
7.5.3.3

7.5.3.4

7.5.4.1

7.5.4.2

7.6.1.1

7.6.1.5

7.6.1.6

7.6.1.7

7.6.1.8

7.6.2.1

7.6.2.2

7.6.2.2

7.6.2.3

7.6.2.4

7.6.2.5

7.6.2.6

7.6.3.1

7.6.3.1

7.6.3.2

7.6.4.1

7.6.4.3

7.6.4.4

7.6.4.5

7.6.5.1

7.6.5.2

7.6.5.3

7.6.5.4

7.6.6.1
7.6.6.1

7.6.7.1

7.6.7.1

7.7.1.1

7.7.1.2

7.7.1.3

7.7.1.4

7.7.2.1

7.7.2.2

7.7.2.3

7.7.2.4

7.7.2.5

7.7.2.7

7.8.1.1
7.8.1.1

7.8.1.2

7.8.1.3

7.8.1.4

7.9.1.1

7.9.1.2

7913

7915

7921

7922

7923

7931

7932

7934
71011

71012

71013

71014

71015

71021

71021

71023

71023

71031

71032

71033

71034

8111

8111

8111

8112

8112

8113

8114

8121

8121

8122

8123

8124

8125

8125

8126
8127

8128

8129

81210

81211

8131

8132

8133

8141

8142

8143

8145

8151

8152

8153

8161

8162

8163

8164

8171

8171

8172

8173

8174

8175

8176

8177

8181
8182

8183

8184

8185

8186

8187

8211

8212

8213

8214

8215

8216

8217

8218

8221

8222

8223

8224

8224

8225

8226

8227

8227

8228

8229

8231

8233

8234
8235

8236

8237

8238

8241

8243

8244

8251

8252

8253

8254

8261

8261

8262

8263

8263

8311

8312

8311

8321

8322

8323

8324

8325

8326

8327

8331

8332
8333

8334

8335

8341

8342

8351

8352

8353

8354

8361

8363

8364

8365

8371

8372

8373

8374

8375

8376

8381

8382
8383
8384
8385
8411
8412
8413
8421
8421
8431
8432
8433
8433
8441
8442
8442
8443
8511
8511
8511
8512
8513
8514
8514
8516
852
8521
8521
8522
8523
8524
8531
8532
8533
8534
8611
8612
8613
8613
8614
8621
8622
8623
8624
8625
8711
8712
8713
8714
8721
8722
8723
8731
8732
8733
8734
8741
8742
8743
8744
9111
9112
9113
9114
9115
9116
9117
9118
9119
91110
9121
9123
9123
9131
9132
9132
9133
9211
9212
9212
9214
9215
9216
9217
9221
9221
9222
9223
9224
9225
9311
9312
9313
9314
9321
9322
9323
9331
 9332
9333
9411
9412
9413
9414
9421
9422
9424
9426
9427
9428
9431
9432
9433
9434
9441
9442
9443
9444

CAPAIAN 0%