Observasi dan Asesmen

Kemampuan Kemandirian / Self Help

Nama anak : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Tanggal Asesmen : …………………………………………………………………………

Tahap Perkembangan Anak Usia 12 s.d. 72 bulan

Usia Kemampauan Kondisi anak

Ya Tidak
12-24 1. Memakai sendok walau masih tumpah
bulan 2. Minum dari cangkir dipegang dengan
satu tangan
3. Membuka sepatu, kaos kaki, celana, baju
kaos
4. Membuka tutup resluiting yang besar
5. Bicara kalau ingin ke toilet
25-36
bulan 1. Memakai sendok walau tumpah sedikit
2. Merapikan mainan
3. Duduk dengan sikap yang benar
4. Menjepit makanan
5. Maenggunakan garpu
6. Mengaduk air
7. Menyisir rambut
8. Memindahkan air dengan spon
9. Menuang air dengan corong
10. Memindahkan air dengan pipet
11. Memindahkan beras dengan centong nasi
12. Mengambil minuman dari kendi/teko/cerek tanpa dibantu
13. Membuka pintu dengan memutar pegangan pintu
14. Membuka baju dengan dibantu
15. Mencuci dan mengeringkan tangan dengan bantuan

Obserevasi dan Asesmen Perkembangan ADL/Kemandirian 1

 36-48 1. Dapat menuang air tanpa tumpah dari teko/cerek
bulan 2. Mencuci peralatan makan
3. Mengelap meja/lantai
4. Mengoles roti
5. Membuka dan memakai baju, celana, sepatu
6. Mencuci tangan dan kaki
7. Membuang ingus kalau diingatkan
8. Merapikan mainan
9. Duduk dengan sikap yang benar
10. Menjepit makanan
11. Menggunakan garpu
12. Mengaduk air

49-60 1. Memotong makanan dengan pisau

bulan 2. Mengikat tali sepatu
3. Mencuci peralatan makan
4. Melipat baju
5. Menyapu
6. Merapikan mainan
7. Duduk dengan sikap yang benar
8. Menjepit makanan
9. Menggunakan garpu
10. Mengaduk air
11. Mengelap meja / lantai

61-72 1. Dapat berpakaian sendiri secara lengkap

bulan 2. Menyikat gigi tanpa dibantu
3. Menyeberang jalan dengan selamat
4. Melipat baju
5. Menyapu
6. Merapikan mainan

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengatahui; Bandung,………………………………….
Kepala Sekolah SLB Autis Pelita Hafizh Orthopedagoh

Lili Sulastri, S.Pd …………………………………………

NIP. 131 268 957 NIP/NIGB

Obserevasi dan Asesmen Perkembangan ADL/Kemandirian 2