Formulir Observasi dan Asesmen Anak Tunagrahita

Nama Anak : …………………………………………..………………

Jenis Kelamin : …………………………………………..…………........
Tanggal Lahir : …………………………………………..……………....
Nama Ayah : …………………………………………..………………
Pekerjaan : …………………………………………..………………
TTL : …………………………………………..………………
Pendidikan : …………………………………………..………………
Nama Ibu : …………………………………………..………………
TTL : …………………………………………..………………
Pekerjaan : …………………………………………..………………
Pendidikan : …………………………………………..………………
Alamat : …………………………………………..………………
No. Telepon : …………………………………………..………………
Tanggal Asesmen : …………………………………………..………………

Calon siswa pernah menjalani terapi (beri tanda V pada terapi yang (pernah/sedang) dijalani :
 Sensori integrasi
 Fisio terapi
 Okupasi terapi
 Terapi bicara
 Intervensi paedagogi

Telah menjalani tes : beri tanda V pada tes yang pernah dilakukan :
Perkembangan pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..……… tahun …..….…..
Tes Intelegensi pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..………tahun …..….…..
Lainnya sebutkan :
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun …….…
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun …….…
……………………...………… Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun …….…

Mendapatkan informasi mengenai SLB dari……………...………….........................

…….………………………………………………………………………………….

Banjarmasin, ………………...
Mengetahui:
Kepala SDLB YPLB Banjarmasin, Orang Tua/ Wali,

( ) ( )
 ASESSMEN PROGRAM KHUSUS TUNAGRAHITA
SDLB YPLB BANJARMASIN
Nama : ..........................................
Kelas : ..........................................
Umur : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Hambatan : ..........................................
Tanggal : ..........................................

TABEL PROFIL PENGEMBANGAN DIRI PESERTA DIDIK TUNAGRAHITA

1. MERAWAT DIRI

a. Mampu makan dan minum dalam kehidupan sehari-hari dengan

cara yang benar
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1 Mengenal alat makan dan minum
2 Menggunakan alat makan dan minum
3 Makan menggunakan tangan
4 Makan menggunakan alat (sendok, dan garpu)
5 Makan makanan berkuah
6 Makan makanan kemasan
7 Minum menggunakan gelas atau cangkir
8 Minum menggunakan sedotan
9 Minum minuman dalam kemasan
10 Makan direstoran atau resepsi
11 Melakukan tatacara makan dan minum dengan sopan

b. Mampu membersihkan dan menjaga kesehatan badan dengan

cara yang benar
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Memelihara kebersihan tangan dan kaki
2. Menggunakan toilet
3. Membersihkan diri setelah buang air besar dan kecil
4. Mencuci wajah
5. Melakukan kegiatan mandi
6. Menggosok gigi
7. Melakukan cuci rambut
8. Memelihara kebersihan telinga dan hidung
9. Menggunakan pembalut wanita (wanita)
10. Memelihara kuku
11. Mencukur kumis dan jenggot

c. Mampu menanggalkan dan mengenakan pakaian dengan cara

yang benar
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Menanggalkan pakaian dalam
2. Mengenakan pakaian dalam
3. Menanggalkan pakaian luar
4. Mengenakan pakaian luar
5. Melepas sepatu dan kaus kaki
6. Memakai sepatu dan kaus kaki
7. Mengenakan asesoris pakaian
8. Memilih pakaian sesuai kebutuhan
9. Mengenakan pakaian sesuai kebutuhan

d. Mampu merias diri dengan cara yang benar

Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Menyisir rambut
2. Menata rambut
3. Merias wajah
4. Mengenakan asesoris
2. Menjaga Keselamatan dan Kesehatan
a. Mampu menjaga keselamatan diri dengan baik
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Menghindari diri dari benda-benda berbahaya
(tajam,runcing,licin,panas)
2. Menghindarkan diri dari binatang berbahaya
3. Menghindarkan diri dari bencana alam
4. Menjaga keselamatan dari dalam penggunaan ruangan,
naik turun tangga dan eskalator, menggunakan lift

b. Mampu mengobati luka dengan cara yang benar

Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Mengobati luka dari benda-benda berbahaya
2. Mengobati luka dari binatang berbahaya

3. Berkomunikasi
a. Mampu berkomunikasi dengan orang lain secara verbal, dan
tulisan dengan cara yang benar
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Berkomunikasi secara verbal atau lisan (tatap muka)
2. Berkomunikasi secara audio-visual (dengan media)
3. Menggunakan bahasa sesuai etika

4. Bersosialisasi
a. Mampu beradaptasi di lingkungan keluarga, sekolah, dan
masyarakat dengan baik
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Beradaptasi dengan teman
2. Melakukan orientasi dan adaptasi dengan lingkungan
3. Melakukan kerjasama dilingkungan keluarga, sekolah
dan masyarakat
5. Keterampilan Kerja
a. Mampu melaksanakan kesibukan, dan keterampilan sederhana
dalam kehidupan sehari-hari
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Mengenal alat masak
2. Membuat minuman dingin
3. Membuat minuman panas
4. Memasak masakan sederhana
5. Merapikan tempat tidur
6. Menjaga kebersihan sekolah dan rumah
7. Menjaga kebersihan pakaian
8. Menjaga kerapian pakaian
9. Memelihara pakaian (memasang kancing, dll)
10. Memelihara kebersihan perabot rumah tangga
11. Menghemat penggunaan energi (listrik, air bersih)

b. Mampu mengenal uang dengan baik

Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Mengenal nilai uang
2. Mengenal fungsi uang

c. Mampu berbelanja dengan cara yang benar

Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Membelanjakan uang sesuai dengan harga barang

6. Menggunakan Waktu Luang

a. Mampu menggunakan waktu luang dengan baik
Penilaian
NO Indikator
M MB TM
1. Menggunakan waktu istirahat
2. Menggunakan waktu libur
3. Berpartisipasi dalam pekerjaan dirumah

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan bantuan
TM : Tidak mampu