STATUS PASIEN

UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RSUD ARJAWINANGUN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Arjawinangun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 20 Agustus 2019

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Buang air besar disertai dengan darah sejak tujuh hari sebelum masuk RS.

Keluhan Tambahan
Terdapat benjolan di sekitar anus sejak tujuh tahun sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan buang air besar yang disertai dengan darah
sejak tujuh hari sebelum masuk RS. Darah keluar terus-menerus hingga
mengenai pakaian dalam pasien. Darah berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feses. Darah yang keluar saat buang air besar tidak disertai
lendir. Menurut pasien, darah yang keluar sampai mewarnai air toilet pasien
menjadi merah segar, namun pasien tidak mengetahui jumlah darah yang keluar
setiap kali buang air besar. Pasien mengatakan buang air besar satu kali sehari
pada pagi hari dengan konsistensi feses yang keras. BAB cair, demam, mual,
dan muntah disangkal. Perut kembung dan nyeri pada perut juga disangkal oleh
pasien. Buang air kecil pada pasien tidak ada perubahan, warna kuning jernih,
dan tidak nyeri saat berkemih.
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di anus yang semakin lama
semakin membesar sejak tujuh tahun sebelum masuk ke RS. Awalnya pasien
merasakan benjolan tersebut sering keluar saat pasien buang air besar, namun
biasanya benjolan tersebut dapat masuk kembali secara langsung setelah pasien
selesai buang air besar, kemudian sekitar tiga bulan terakhir setiap kali benjolan
keluar saat buang air besar, benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali secara
langsung, akan tetapi harus dibantu dengan cara didorong dengan menggunakan
jari pasien. Nyeri pada benjolan tersebut disangkal oleh pasien. Pasien tidak
merasakan adanya penurunan berat badan, nafsu makan pasien juga tidak
mengalami perubahan.
Sejak tujuh tahun yang lalu, pasien mengatakan bahwa dirinya memang
tidak lancar buang air besar. Pasien buang air besar 2 hari sekali. Saat buang air
besar pasien merasa sangat kesulitan, sehingga untuk buang air besar pasien
harus mengedan dan membutuhkan waktu sekitar 1 jam di WC.
Selama tujuh tahun ini, pasien belum pernah memeriksakan keluhan
benjolan pada anus dan buang air besar berdarah pada dokter. Pasien hanya
mendiamkannya saja, karena pasien berpikir penyakit ini tidak
membahayakannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.
Alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit serupa. Riwayat penyakit
metabolik dan hipertensi disangkal.

2
 Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan sebelumnya pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran
dan buah-buahan. Pasien juga mengatakan jarang minum air putih, pasien hanya
minum sekitar 4 gelas air putih perhari. Pasien sangat jarang berolahraga,
aktivitas pasien sehari-hari hanya berjualan di kios. Pasien merupakan seorang
perokok aktif yang mengkonsumsi rokok sekitar 1 bungkus perhari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 71x/menit
Frekuensi Pernapasan : 19x/menit
Suhu : 36,7C
SpO2 : 98%

Status Generalis
Kepala - Leher
Mata : Konjungtiva Anemis +/+, Sklera Ikterik -/-, Pupil Isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : Bentuk Normal, Sekret -/-, Deviasi Septum (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis perioral (-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Leher : Trakea di tengah, perbesaran KGB (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral dalam keadaan statis
dan dinamis, jejas (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris, Fremitus vocal simetris

3
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikular kanan = kiri, ronkhi -/-,
wheezing -/-

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung pada ICS 4 linea parasternal dextra
Batas kiri jantung pada ICS 5 linea midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung pada ICS 2 linea parasternal
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung, distensi abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus (+) pada keempat kuadran
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran, shifting dullness (-)
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), undulasi (-), nyeri tekan (+),
nyeri ketok CVA (+/-)

Ekstremitas
Akral hangat pada kedua ekstremitas atas dan bawah
Capillary Refil Time < 2 detik
Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas atas dan bawah

Status Lokalis
- Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 , 9 dan 11. Ulkus (-),
hiperemis(+), darah(-)
- Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan
rata

4
 Rectal Toucher :
- Tonus spinchter ani baik
- Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 7, 9 dan 11. Nyeri
tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata
- Ampulla isi feses
- Prostat tidak teraba
- Handscoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 20 Agustus 2019

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 8.0 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit 6.8 103/L 3.8 – 10.6
Trombosit 332 103/L 150 – 440
Hematokrit 23.9 % 40 – 52
Eritrosit 2.92 106/L 4.4 – 5.9
MCV 81.8 fL 80 – 100
MCH 27.5 Pg 26 – 34
MCHC 33.6 g/dL 32 – 36
RDW 20.8 % 11.5 – 14.5
MPV 8.7 fL 7.0 – 11.0
Hitung Jenis (diff)
Segmen 66.9 % 28.0 – 78.0
Limfosit 23 % 25 – 40
Monosit 7.2 % 2–8

5
 Eosinofil 2.7 % 2–4
Basofil 0.2 % 0–1
Luc 0 % 3–6
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 101 mg/dL 75 – 140
Ureum 15.2 mg/dL 10 – 50
Creatinin 0.75 mg/dL 0.45-0.75
KOAGULASI
Waktu Pembekuan (CT) 4 Menit 2–6
Waktu Perdarahan (BT) 2 Menit 1–3
IMUNOLOGI
HBsAg Kuantitatif 0.03 S/CO Negatif < 0.13
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal: 21 Agustus 2019
Expertise
Foto thorax:
Foto asimetris
Cor tampak membesar, sinuses, dan diafragma normal
Pulmo : Hili normal
Corakan paru bertambah
Tidak tampak perbercakan lunak
Kesan :
- Tidak tampak TB Paru aktif
- Pembesaran jantung ringan

V. SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anoskopi
Sigmoidoskopi

6
 VI. DIAGNOSIS KERJA
Hemoroid Interna Grade II

VII. DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma kolorektal
Polip rektal
Kolitis ulserosa

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD Ringer Lactat 20 tpm
Inj. Vit K
Inj. Asam Tranexamat
Transfusi Packed Red Cell
Konsul dokter spesialis bedah untuk tindakan hemoroidektomi

IX. EDUKASI
- Menjelasakan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai perjalanan
penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pilihan rencana
tatalaksana
- Memberikan penjelasan perawatan luka pasca operasi
- Menyarankan kepada pasien agar banyak mengkonsumsi makanan berserat
dan meminum air putih yang cukup, serta banyak berolahraga.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam