UNIVERSITAS YARSI

FAKULTAS KEDOKTERAN

MATA UJIAN : ILMU KEBIDANAN & KANDUNGAN

HARI / TANGGAL :

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan :

NIM :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :

2. Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Kehamilan Sekarang :

4. Riwayat Haid :
Haid pertama umur : …… tahun
Siklus : teratur / tidak teratur …… hari/bulan
Lamanya : …… hari
Banyaknya : …… ganti kain
Dismenore :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
Ukuran Kehamilan :
5. Riwayat Perkawinan :
Kawin sudah …… kali

6. Riwayat Kehamilan, Kelahiran, dan Nifas yang lalu :

a. Kehamilan

b. Kelahiran

c. Nifas

7. Riwayat Penyakit :
a. Penyakit dahulu

b. Penyakit dalam keluarga

8. Riwayat Operasi

9. Riwayat Keluarga Berencana

 10. Riwayat Antenatal :
Waktu Hamil diperiksa di :
Riwayat Imunisasi :
Keluhan dan kelainan :

III. PEMERIKSAAN JASMANI

a. Tanda Vital
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan gizi :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Tinggi badan :
Berat badan :

b. Status generalis
Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Genitalia :
Extremitas :
IV. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. Pemeriksaan Luar
a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Auskultasi

2. Pemeriksaan Dalam
a. Inspekulo

b. Colok Vagina (Vaginal Toucher)

3. Pemeriksaan Panggul :
a. Pintu atas panggul (inlet)

b. Pintu tengah panggul (midlet)

c. Pinru bawah panggul (outlet)

d. Kesimpulan hasil pelvimetri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. DAFTAR MASALAH
Diagnosis
Ibu :

Janin :

VII. RENCANA TERAPI