EVALUASI PREOPERATIF

Landasan evaluasi pra operasi yang efektif adalah riwayat medis dan pemeriksaan fisik, yang
harus mencakup akun lengkap dari semua obat yang diminum oleh pasien di masa lalu, semua
obat terkait dan alergi kontak, serta respons dan reaksi terhadap anestesi sebelumnya. Selain
itu, evaluasi ini harus mencakup tes diagnostik yang ditunjukkan, prosedur pencitraan, atau
konsultasi dari dokter lain. Evaluasi pra operasi memandu rencana anestesi: perencanaan pra
operasi yang tidak memadai dan persiapan pasien yang tidak lengkap biasanya dikaitkan
dengan komplikasi anestesi.
Evaluasi pra operasi melayani berbagai tujuan. Salah satu tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi beberapa pasien yang hasilnya kemungkinan akan ditingkatkan dengan
pelaksanaan perawatan medis tertentu (yang dalam keadaan langka mungkin mengharuskan
operasi yang direncanakan dijadwal ulang). Sebagai contoh, seorang pasien 60 tahun yang
dijadwalkan untuk artroplasti pinggul total elektif yang juga memiliki angina tidak stabil dari
penyakit arteri koroner utama kiri akan lebih mungkin bertahan hidup jika pencangkokan
bypass arteri koroner dilakukan sebelum prosedur elektif. Tujuan lain adalah untuk
mengidentifikasi pasien yang kondisinya sangat buruk sehingga operasi yang diusulkan hanya
dapat mempercepat kematian tanpa meningkatkan kualitas hidup. Sebagai contoh, seorang
pasien dengan penyakit paru-paru kronis yang parah, gagal ginjal stadium akhir, gagal hati,
dan gagal jantung kemungkinan tidak akan bertahan untuk mendapatkan manfaat dari fusi
tulang belakang 8 jam, kompleks, bertingkat dengan instrumentasi.
Evaluasi pra operasi dapat mengidentifikasi pasien dengan karakteristik spesifik yang
kemungkinan akan mempengaruhi rencana anestesi yang diusulkan (Tabel 18-1). Sebagai
contoh, rencana anestesi mungkin perlu ditinjau kembali untuk pasien yang trakea tampaknya
sulit diintubasi, satu dengan riwayat keluarga hipertermia ganas, atau seseorang dengan infeksi
di dekat tempat anestesi regional yang diusulkan akan diberikan. Tujuan lain dari evaluasi
adalah untuk memberikan perkiraan risiko anestesi kepada pasien. Namun, ahli anestesi tidak
diharapkan untuk memberikan diskusi risiko-manfaat-terbalik untuk prosedur yang diusulkan;
ini adalah tanggung jawab dan ruang lingkup dari ahli bedah yang bertanggung jawab atau
"proseduralis." Misalnya, diskusi tentang risiko dan manfaat prostatektomi robot versus terapi
radiasi versus "penantian yang waspada" membutuhkan pengetahuan tentang literatur medis
dan statistik morbiditas-mortalitas dari seorang ahli bedah perorangan, dan akan paling tidak
biasa bagi ahli anestesi untuk memiliki akses ke data yang diperlukan untuk diskusi ini.
Akhirnya, evaluasi pra operasi adalah kesempatan bagi ahli anestesi untuk menggambarkan
rencana anestesi yang diusulkan dalam konteks rencana bedah dan pasca operasi keseluruhan,
memberikan pasien dengan dukungan psikologis, dan mendapatkan persetujuan untuk rencana
anestesi yang diusulkan dari pasien bedah.
Berdasarkan konvensi, dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi American Society of
Anesthesiologists '(ASA) untuk menentukan risiko relatif sebelum sedasi sadar dan anestesi
bedah (Tabel 18-2). Klasifikasi status fisik ASA memiliki banyak keunggulan dibandingkan
semua alat klasifikasi risiko lainnya: sudah saatnya dihormati, sederhana, dapat direproduksi,
dan, yang paling penting, telah terbukti sangat terkait dengan risiko perioperatif. Namun,
banyak alat penilaian risiko lain tersedia.
Elemen Riwayat Pra Operasi
Pasien yang datang untuk operasi elektif dan anestesi biasanya memerlukan riwayat medis pra
operasi yang menekankan fungsi jantung dan paru, penyakit ginjal, penyakit endokrin dan
metabolisme, masalah muskuloskeletal dan anatomi yang relevan dengan manajemen jalan
napas dan anestesi regional, serta respons dan reaksi terhadap anestesi sebelumnya. ASA
menerbitkan dan secara berkala memperbarui pedoman umum untuk penilaian pra operasi
(lihat Pedoman di akhir Bab).
A. Masalah Kardiovaskular
Pedoman untuk penilaian jantung pra operasi tersedia dari American College of Cardiology /
American Heart Association dan dari European Society of Cardiology (lihat Pedoman). Diskusi
yang lebih lengkap tentang penilaian kardiovaskular disediakan pada Bab 21. Fokus penilaian
jantung pra operasi harus pada menentukan apakah kondisi pasien dapat dan harus ditingkatkan
sebelum prosedur yang dijadwalkan, dan apakah pasien memenuhi kriteria untuk evaluasi
jantung lebih lanjut sebelum operasi yang dijadwalkan. Jelas kriteria untuk apa yang harus
dilakukan sebelum artroplasti elektif akan berbeda dari apa yang harus dilakukan sebelum
operasi untuk kanker pankreas yang dapat direseksi, mengingat hasil jinak dari keterlambatan
dalam prosedur sebelumnya dan efek pemanjangan kehidupan potensial dari keterlambatan
pada yang terakhir. prosedur. Secara umum, indikasi untuk penyelidikan kardiovaskular adalah
sama pada pasien bedah seperti pada pasien lainnya. Dengan kata lain, fakta bahwa seorang
pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi tidak mengubah indikasi untuk langkah-langkah
seperti tes stres non-invasif untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner.
B. Masalah Paru
Komplikasi paru perioperatif, terutama depresi pernafasan pasca operasi dan gagal napas,
adalah masalah yang menjengkelkan yang tampaknya menjadi lebih umum karena obesitas
parah dan apnea tidur obstruktif meningkat dalam kejadian. Pedoman terbaru yang
dikembangkan oleh American College of Physicians mengambil sikap agresif; ini
mengidentifikasi pasien yang berusia 60 tahun atau lebih, mereka yang menderita penyakit
paru obstruktif kronis, mereka yang sangat mengurangi toleransi olahraga dan ketergantungan
fungsional, dan mereka yang gagal jantung berpotensi memerlukan intervensi pra operasi dan
pasca operasi untuk menghindari komplikasi. Risiko komplikasi paru pasca operasi
berhubungan erat dengan faktor-faktor ini, dan dengan yang berikut: Kelas ASA (pasien kelas
3 dan 4 memiliki peningkatan risiko komplikasi paru yang relatif terhadap pasien kelas 1),
merokok, operasi lebih lama (> 4 jam) ), jenis operasi tertentu (abdominal, thoracic, aortic
aneurysm, kepala dan leher, dan operasi darurat), dan anestesi umum (dibandingkan dengan
kasus-kasus di mana anestesi umum tidak digunakan).
Upaya pencegahan komplikasi paru harus fokus pada penghentian merokok sebelum operasi
dan teknik ekspansi paru (misalnya, spirometri insentif) setelah operasi pada pasien yang
berisiko. Pasien dengan asma, terutama mereka yang menerima manajemen medis suboptimal,
memiliki risiko lebih besar untuk bronkospasme selama manipulasi jalan napas. Penggunaan
analgesia dan pemantauan yang tepat adalah strategi kunci untuk menghindari depresi
pernapasan pasca operasi pada pasien dengan apnea tidur obstruktif. Diskusi lebih lanjut
tentang topik ini muncul di Bab 44.
C. Masalah Endokrin dan Metabolik
Target yang tepat untuk mengendalikan diabetes mellitus dan glukosa darah pada pasien yang
sakit kritis telah menjadi subyek perdebatan besar selama dekade terakhir. Kontrol "ketat"
glukosa darah, dengan level target dalam kisaran normal, ditunjukkan dalam Uji Kontrol dan
Komplikasi Diabetes untuk meningkatkan hasil pada pasien rawat jalan dengan diabetes
melitus tipe 1. Sudah menjadi praktik biasa untuk mendapatkan pengukuran glukosa darah pada
pagi hari operasi elektif. Sayangnya, banyak pasien diabetes yang datang untuk operasi elektif
tidak mempertahankan glukosa darah dalam kisaran yang diinginkan. Pasien lain, yang
mungkin tidak menyadari bahwa mereka memiliki diabetes tipe 2, hadir dengan pengukuran
glukosa darah di atas kisaran normal. Kecukupan kontrol glukosa darah jangka panjang dapat
dengan mudah dan cepat dinilai dengan pengukuran hemoglobin A 1c. Pada pasien dengan
peningkatan hemoglobin A 1c yang abnormal, rujukan ke layanan diabetologi untuk
pendidikan tentang penyakit dan penyesuaian diet dan obat-obatan untuk meningkatkan kontrol
metabolisme mungkin bermanfaat. Operasi elektif harus ditunda pada pasien dengan
hiperglikemia yang jelas; keterlambatan ini mungkin hanya terdiri dari pengaturan ulang urutan
kasus yang dijadwalkan untuk memungkinkan infus insulin untuk membawa konsentrasi
glukosa darah lebih dekat ke kisaran normal sebelum operasi dimulai. Diskusi yang lebih
lengkap tentang diabetes mellitus dan masalah endokrin perioperatif lainnya disajikan pada
Bab 34.
D. Masalah Koagulasi
Tiga masalah koagulasi penting yang harus diatasi selama evaluasi pra operasi adalah (1)
bagaimana mengelola pasien yang menggunakan warfarin secara jangka panjang; (2)
bagaimana mengelola pasien yang menggunakan clopidogrel dan agen terkait; dan (3)
bagaimana memberikan anestesi regional secara aman kepada pasien yang menerima terapi
antikoagulasi jangka panjang atau yang akan menerima antikoagulasi secara perioperatif.
Dalam keadaan pertama, sebagian besar pasien yang menjalani sesuatu yang lebih terlibat
daripada pembedahan minor akan membutuhkan penghentian warfarin 5 hari sebelum operasi
untuk menghindari kehilangan darah yang berlebihan. Pertanyaan kunci yang harus dijawab
adalah apakah pasien akan memerlukan terapi "menjembatani" dengan agen lain sementara
warfarin dihentikan. Pada pasien yang dianggap berisiko tinggi untuk trombosis (misalnya,
mereka yang memiliki implan katup jantung mekanik tertentu atau dengan fibrilasi atrium dan
stroke tromboemboli sebelumnya), warfarin harus diganti dengan heparin intravena atau, lebih
umum, dengan heparinoid intramuskular untuk meminimalkan risiko. Pada pasien yang
menerima terapi bridging untuk risiko trombosis tinggi, risiko kematian akibat perdarahan
berlebihan adalah urutan besarnya lebih rendah daripada risiko kematian atau cacat akibat
stroke jika terapi bridging dihilangkan. Pasien dengan risiko lebih rendah untuk trombosis
mungkin warfarin dihentikan dan kemudian diinisiasi kembali setelah operasi yang berhasil.
Keputusan mengenai terapi bridging seringkali memerlukan konsultasi dengan dokter yang
memulai terapi warfarin. Clopidogrel dan agen terkait paling sering diberikan dengan aspirin
(disebut terapi antiplatelet ganda) untuk pasien dengan penyakit arteri koroner yang telah
menerima stenting intrakoroner. Segera setelah pemasangan, pasien tersebut berisiko tinggi
mengalami infark miokard akut jika clopidogrel (atau agen terkait) dan aspirin tiba-tiba
dihentikan untuk prosedur pembedahan. Oleh karena itu, pedoman saat ini merekomendasikan
menunda semua kecuali operasi darurat wajib sampai setidaknya 1 bulan setelah intervensi
koroner dan menyarankan bahwa pilihan pengobatan selain stent eluting obat (yang akan
membutuhkan terapi antiplatelet ganda yang berkepanjangan) digunakan pada pasien yang
diharapkan menjalani operasi prosedur dalam 12 bulan setelah intervensi (misalnya, pada
pasien dengan kanker usus besar yang memerlukan perawatan untuk penyakit jantung). Karena
obat yang tersedia, pilihan perawatan, dan pedoman konsensus diperbarui relatif sering, kami
merekomendasikan konsultasi dengan ahli jantung mengenai manajemen yang aman dari
pasien yang menerima agen ini yang memerlukan prosedur bedah.
Keadaan ketiga - ketika mungkin aman untuk melakukan anestesi regional (khususnya
neuraxial) pada pasien yang sedang atau akan menerima terapi antikoagulasi - juga telah
menjadi bahan perdebatan di antara ahli hematologi dan anestesi regional. American Society
of Regional Anesthesia menerbitkan pedoman konsensus yang diperbarui secara berkala
tentang topik ini, dan masyarakat terkemuka lainnya (misalnya, Masyarakat Eropa Ahli
Anestesi) juga memberikan panduan tentang topik ini. Topik ini dibahas secara lebih rinci
dalam Bab 45.
E. Masalah Gastrointestinal
Sejak Mendelson melaporkan tahun 1946, aspirasi isi lambung telah diakui sebagai komplikasi
paru yang berpotensi menjadi bencana anestesi bedah. Sudah lama diketahui bahwa risiko
aspirasi meningkat pada kelompok pasien tertentu: wanita hamil pada trimester kedua dan
ketiga, mereka yang perutnya belum kosong setelah makan baru-baru ini, dan mereka yang
menderita penyakit refluks gastroesofageal serius (GERD).
Meskipun ada konsensus bahwa wanita hamil dan mereka yang baru-baru ini (dalam 6 jam)
mengkonsumsi makanan lengkap harus diperlakukan seolah-olah mereka memiliki perut
"penuh", ada kurang konsensus mengenai periode waktu yang diperlukan di mana pasien harus
berpuasa sebelum operasi elektif. Bukti dari kurangnya konsensus adalah kenyataan bahwa
pedoman ASA tentang topik ini ditolak oleh Dewan Delegasi ASA beberapa tahun berturut-
turut sebelum disajikan dalam bentuk yang menerima persetujuan mayoritas. Pedoman yang
disetujui lebih permisif dari asupan cairan daripada banyak ahli anestesi lebih suka, dan banyak
pusat medis memiliki kebijakan yang lebih ketat daripada pedoman ASA tentang topik ini.
Yang benar adalah bahwa tidak ada data hasil yang baik untuk mendukung membatasi asupan
cairan (dalam bentuk apa pun atau jumlah apa pun) lebih dari 2 jam sebelum induksi anestesi
umum pada pasien sehat yang menjalani prosedur elektif; memang, ada bukti bahwa pasien
nondiabetes harus didorong untuk minum cairan yang mengandung glukosa hingga 2 jam
sebelum induksi anestesi.
Pasien dengan riwayat GERD mengalami masalah menjengkelkan. Beberapa dari pasien ini
jelas akan menghadapi peningkatan risiko aspirasi; yang lain mungkin membawa "diagnosis
mandiri" ini berdasarkan iklan televisi atau percakapan dengan teman dan keluarga, atau
mungkin telah diberikan diagnosis ini oleh dokter yang tidak mengikuti kriteria diagnostik
standar.
Pendekatan kami adalah untuk mengobati pasien yang hanya memiliki gejala sesekali seperti
pasien lain tanpa GERD, dan untuk mengobati pasien dengan gejala yang konsisten (beberapa
kali per minggu) dengan obat-obatan (misalnya, antasid nonpartikulat seperti natrium sitrat)
dan teknik (misalnya, intubasi trakea daripada jalan nafas laring) seolah-olah mereka berisiko
lebih tinggi untuk aspirasi.
Unsur-unsur Pemeriksaan Fisik Praoperatif Riwayat pra operasi dan pemeriksaan fisik saling
melengkapi satu sama lain: Pemeriksaan fisik dapat mendeteksi kelainan yang tidak tampak
dari riwayat, dan riwayat membantu memfokuskan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan pasien
asimptomatik yang sehat harus mencakup pengukuran tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut
jantung, laju pernapasan, dan suhu) dan pemeriksaan jalan napas, jantung, paru-paru, dan
sistem muskuloskeletal menggunakan teknik pemeriksaan standar, auskultasi, palpasi, dan
perkusi. Sebelum prosedur seperti blok saraf, anestesi regional, atau pemantauan invasif,
anatomi yang relevan harus diperiksa; bukti infeksi di dekat lokasi atau kelainan anatomi dapat
kontraindikasi prosedur yang direncanakan (lihat Bab 5, 45, dan 46). Pemeriksaan neurologis
singkat penting ketika anestesi regional kemungkinan akan digunakan. Pemeriksaan neurologis
pra operasi berfungsi untuk mendokumentasikan apakah ada defisit neurologis yang mungkin
terjadi sebelum blok dilakukan. Ahli anestesi harus memeriksa jalan napas pasien sebelum
setiap prosedur anestesi. Gigi pasien harus diinspeksi untuk gigi yang lepas atau terkelupas,
penutup, jembatan, atau gigi palsu. Buruknya masker anestesi harus diharapkan pada pasien
edentulous dan pasien dengan kelainan wajah yang signifikan.
Micrognathia (jarak pendek antara dagu dan tulang hyoid), gigi seri atas yang menonjol, lidah
yang besar, kisaran gerak sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal yang
terbatas, atau leher pendek atau tebal menunjukkan bahwa kesulitan mungkin terjadi pada
laringoskopi langsung untuk intubasi trakea (lihat Bab 19).

Pengujian Laboratorium Praoperatif

Tes laboratorium rutin ketika pasien fit dan asimptomatik tidak dianjurkan. Pengujian harus
dipandu oleh anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pengujian "rutin" mahal dan jarang mengubah
manajemen perioperatif; Selain itu, nilai abnormal sering diabaikan atau jika dikenali dapat
menyebabkan penundaan yang tidak perlu. Meskipun demikian, meskipun kurangnya bukti
manfaat, banyak dokter memesan hematokrit atau konsentrasi hemoglobin, urinalisis,
pengukuran elektrolit serum, studi koagulasi, elektrokardiogram, dan radiografi dada untuk
semua pasien, mungkin dengan harapan salah tempat mengurangi paparan mereka ke litigasi .
Untuk menjadi berharga, pengujian pra operasi harus membedakan: harus ada peningkatan
risiko perioperatif ketika hasilnya abnormal (dan tidak diketahui ketika tes tidak dilakukan),
dan harus ada pengurangan risiko ketika kelainan tidak terdeteksi (atau telah dikoreksi). Ini
mensyaratkan bahwa tes memiliki tingkat yang sangat rendah dari hasil false-positive dan
false-negative.
Utilitas tes tergantung pada sensitivitas dan spesifisitasnya. Tes sensitif memiliki tingkat hasil
negatif palsu yang rendah dan jarang gagal mengidentifikasi kelainan ketika seseorang hadir,
sedangkan tes spesifik memiliki tingkat hasil positif palsu yang rendah dan jarang
mengidentifikasi kelainan ketika seseorang tidak hadir. Prevalensi suatu penyakit atau hasil tes
abnormal bervariasi dengan populasi yang diuji. Pengujian karena itu paling efektif ketika tes
sensitif dan spesifik digunakan pada pasien di mana kelainan akan terdeteksi cukup sering
untuk membenarkan biaya dan ketidaknyamanan dari prosedur tes. Dengan demikian,
pengujian laboratorium harus didasarkan pada ada atau tidak adanya penyakit yang mendasari
dan terapi obat yang terdeteksi oleh riwayat dan pemeriksaan fisik. Sifat operasi atau prosedur
yang diusulkan juga harus dipertimbangkan. Dengan demikian, pengukuran hemoglobin atau
hematokrit awal diinginkan pada setiap pasien yang akan menjalani prosedur yang dapat
mengakibatkan kehilangan darah yang luas dan memerlukan transfusi, terutama ketika ada
cukup waktu untuk memperbaiki anemia sebelum operasi (misalnya, dengan suplemen zat
besi).
Menguji wanita subur untuk kehamilan awal yang tidak terdiagnosis masih kontroversial dan
tidak boleh dilakukan tanpa izin pasien; tes kehamilan melibatkan deteksi chorionic
gonadotropin dalam urin atau serum. Tes rutin untuk antibodi HIV tidak diindikasikan. Studi
koagulasi rutin dan urinalisis tidak efektif biaya pada pasien yang sehat tanpa gejala; namun
demikian, urinalisis sebelum operasi diperlukan oleh hukum negara bagian di setidaknya satu
yurisdiksi A.S.