SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI

HEMORRHAGIC POST PARTUM

(Sesi Pertama)

Judul Kasus : Mrs. H

Mrs. H, datang ke puskesmas dimana kamu adalah salah satu asisten dokter yang bertugas,
dengan keluhan utama pembesaran abdomen di ikuti dengan nyeri abdominal intermittent.

Halaman 2 sesi 1

Wanita berumur 16 tahun dan yatim piatu. Nyeri yang dirasakan 12 jam yang lalu. Dan sudah
menikah selama 1 tahun.

Pertanyaan dan Jawaban

1. Apakah masalah pasien ?

a. pembesaran abdomen
b. nyeri abdominal intermittent sejak 12 jam lalu
c. menikah selama satu tahun

2. Apakahhipotesis dari kasus ini ?

a. Kehamilan
b. Tumor abdominal

Halaman 3 sesi 1

Riwayat penyakit sekarang:

Dia mengatakan bahwa telah terlambat menstruasi selama 9 bulan. Dan hari terakhir
menstruasi tanggal 18 desember 2016. Hampir 5 bulan dia merasakan sesuatu bergerak di
dalam perutnya.

Halaman 4 sesi 1

Riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga :

Dia tidak pernah mengeluhkan hal seperti ini sebelumnya. Dia tidak memiliki riwayat diabetes,
hipertensi, tuberculosis, penyakit ginjal, penyakit cardiovascular dan tidak ada dari anggota
keluarganya yang memiliki keluhan yang sama.

Halaman 5 sesi 1

Riwayat konsumsi obat-obatan :

Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan khusus sebelumnya.

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 1

3. Apakah informasi di atas menggantikan hipotesis?
Ya, diduga hamil.

4. Apa definisi dari amenorrhea ?

Amenorrhea di diagnose ketika seorang wanita tidak menstruasi :
a. Sejak umur 13 tahun dan tidak terlihat adanya tanda perkembangan pubertas,
atau
b. Umur 15 tahun hanya 1 tanda pubertas yang terlihat, atau
c. Lamanya tidak menstruasi setara dengan total interval 3 siklus sebelumnya atau
6 bulan.

5. Apakah etiologi dari amenorrhea?

a. Penyebab tersering dari amenorrhea pada usia reproduktif yaitu kehamilan
(amenorrhea fisiologis)
b. Proses pathologi dari bagian organ, yaitu hypothalamus-pituitary-ovarium
(HPO), uterus dan vagina sebagai muara uterus (amenorrhea patologis)
c. Kondisi dimana seorang wanita memilki axis HPO dan organ gynecologi
internal yang berfungsi secara normal, tetapi organ gynecologi external tidak
sempurna seperti aplasia vaginal, hymen imperforate.

6. Menjelaskan vaskularisasi, inervasi uterus

Vaskularisasi :
Arteri :
Pembuluh darah arteri yang mevaskularisasi uterus terutama berasal dari arteri uterina, sebuah
cabang dari arteri iliaca interna. Kemudian mencapai uterus dengan berjalan secara medial di
dasar ligamentum latum. Lalu menyilang di atas uterus sebalah kanan dan mencapai cervix

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 2

pada os internal. Lalu berjalan naik sepanjang sisi lateral dari uterus dalam ligamentum latum
dan berakhir dengan beranastomose dengan arteri ovarica, yang juga memvaskularisasi uterus.
Cabang arteri uterine juga memvaskularisasi cervix dan vagina
Vena
Vena uterine mengikuti arteri dan bermuara ke vena iliaca interna.
Pembuluh limfe
Pembuluh limfe dari fundus uterus dengan arteri ovarica bermuara ke nodus para-aortic
setinggi lumbar vertebra pertama. Pembuluh darah dari corpus dan cervix bermuara ke lnn.
iliaca interna dan externa. Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamen uterus melalui canalis
inguinalis dan bermuara ke lnn. inguinal superfisial.

Inervasi
Nervus simpatis dan parasimpatis berasal dari plexus hypogastric inferior.

7. Deskripsikan hubungan uterus dengan organ sekitarnya

a. Anterior: Corpus uterus secara anterior berhubungan dengan excavatio uterovesicalis dan
permukaan superior dari vesika urinaria. Serviks bagian supravaginalis berhubungan dengan
permukaan superior dari vesika urinaria. Serviks bagian vaginalis berhubungan dengan fornix
anterior dari vagina.

b. Posterior: Corpus uterus berhubungan dengan excavatio rectouterina (cavum douglas)

dengan lengkungan (coils) ileum atau kolon sigmoid di dalamnya.

c. Lateral: Corpus uterus berhubungan dengan plica lata dan arteri dan vena uterina. Cervix
bagian supravaginal berhubungan dengan ureter saat lewat di depan untuk masuk ke vesika
urinaria. Tuba uterine masuk ke sudut superolateral dari uterus, dan dibawahnya terdapat
perlekatan round ligament (lig. teres uteri) dari ovarium dan uterus terhadap dinding uterus.

8. Informasi lain apa yang anda butuhkan?

Pemeriksaan fisik

Page 7 session 1

Pada pemeriksaan fisik:

Vital sign: BP: 120/80 mmHg, pulse: 80x, RR : 18x / menit, T : 37 derajat C. Tinggi 170cm,
Berat 70 kg.

Pemeriksaan lab: Hb 11 gr%

Page 8 session 1

Pemeriksaan obstetric:

 Tinggi fundus 40 cm ( 1 jari di bawah prossesus xyphoideus) dengan kontraksi regular

dan pergerakan bayi dapat dipalpasi.
 Kesimpulan dari maneuver Leopold : 1 bayi (tunggal), posisi longitudinal, dengan
presentasi kepala. Denyut jantung fetal: 144 bpm, regular.

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 3

  Kontraksi uterus: adekuat, 1x setiap 2 menit, bertahan 50 detik, regular.
 Pemeriksaan cardiotocography: fetus berada dalam kondisi baik.
 Pemeriksaan vaginal: Dilatasi serviks 10cm, dengan membrane amniotic yang masih
utuh. Bagian presentasi : oksiput pada posisi anterior, station hodge 2.

9. Apa diagnosis anda?

Primigravida (GI P0000) stage kedua dari labor (proses melahirkan) dengan presentasi
fetus/janin cephalic (kepala).

10. Jelaskantentang diagnosis kehamilan!

G : jumlah total kehamilan termasuk kehamilan sekarang
P : menjelaskan TPAL (referred to as the TPAL) :
T : jumlah total kelahiran full-term.
P : jumlah kelahiran preterm pada lebih dari 20 minggu dan sebelum 37 minggu gestasi.
A : jumlah total abortus termasuk kehamilan ektopik yang terjadi sebelum 20 minggu gestasi.
L : jumlah total anak hidup.
Contohnya, wanita Para 2 - 1 - 0 - 3 memiliki dua kelahiran term, satu kelahiran preterm,
tidak ada abortus, dan punya tiga anak hidup.

11. Jelaskan tentang nomenclature dari prior pregnancy?

a. Gravida : Wanita yang sedang hamil atau hamil sebelumnya, tanpa mempedulikan hasil
kehamilan. Dengan adanya kehamilan pertama, dia menjadi primigravida, dan dengan
kehamilan berturut-turut menjadi multigravida.
b. Nulligravida : Wanita yang sedang tidak hamil atau belum pernah hamil sebelumnya.
c. Nullipara : Wanita yang belum pernah mengalami kehamilan melebihi 20 minggu
gestasi. Dia mungkin tidak hamil atau mengalami spontaneous atau elective abortion(s)
atau kehamilan ectopic.
d. Primipara : Wanita yang telah melahirkan hanya sekali baik satu fetus atau kembar yang
lahir hidup atau mati dengan perkiraan lama gestasi 20 minggu atau lebih.
e. Multipara : Wanita yang telah mengalami dua atau lebih kehamilan yang mencapai 20
minggu gestasi atau lebih. Paritas ditentukan dengan jumlah kehamilan yang mencapai
20 minggu.

12. Berapa lama durasi kehamilan normal?

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 4

Rata-rata durasi kehamilan dihitung dari hari pertama periode menstruasi normal terakhir
mendekati 280 hari atau 40 minggu. Tanggal ini digunakan untuk memperkirakan tanggal
kelahiran dengan menambahkan 7 hari pada tanggal hari pertama periode menstruasi normal
terakhir dan mengurangi 3 bulan (Naegele role). Contohnya, jika periode menstruasi terakhir
dimulai 10 September, tanggal perkiraan kelahiran adalah 17 Juni. Telah menjadi kebiasaan
untuk membagi kehamilan ke dalam 3 masa yang lamanya kira-kira 3 bulan kehamilan
(trimester). Trimester pertama dibatasi sampai 14 minggu, trimester kedua sampai 28
minggu, trimester ketiga termasuk 29 - 42 minggu kehamilan. Sehingga ada tiga periode
dengan 14 minggu masing-masing. Trimester tidak dapat digunakan untuk mendeskripsikan
kehamilan spesifik. Contohnya, trimester tidak tepat digunakan pada kasus perdarahan
uterine untuk mengkategorikan permasalahan tersebut sebagai “perdarahan trimester tiga”.
Manajemen yang tepat terhadap ibu dan janinnya akan sangat bergantung apakah perdarahan
terjadi pada awal atau akhir trimester tiga.

13. Bagaimana menghitung usia kehamilan

A. Berdasarkan LMP (Late Menstrual Period)/HPHT, kita dapat menghitung EDC

(Estimated Date Confinement). Kehamilan bertahan sampai 280 hari atau 40 minggu
dari LMP. Rumus EDC = [ LMP + 7 Hari + 9 Bulan] (Neagel Role)
B. Berdasarkan tinggi fundus uteri. Antara minggu 21-30, tinggi dari fundus uteri diukur
dalam centimeter berdasarkan dengan usia kehamilan dalam hitungan minggu
12 minggu = 3 jari di atas simfisis pubis
16 minggu = pertengahan antara simfisis dan umbilicus
24 minggu = setinggi umbilicus
28 minggu = pertengahan antara umbilicus dan xyphoid
38 minggu = setinggi xyphoid
C. Menilai pergerakan janin, pada multigravida pergerakan janin pada minggu ke-16,
primigravida minggu ke- 18.
D. Dilakukan pemeriksaan USG untuk mengonfirmasi atau identifikasi EDC ketika LMP
tidak diketahui

14. Kapan perkiraan pasien akan melahirkan ?

LMP 18 Desember 2016, berdasar rumus Naegel: (hari+7) – (bulan+3) – (tahun+1)
EDC = Hari (18+7) Bulan (12 - 3) Tahun (2016 – 1) = 25 September 2017

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 5

15. Jelaskan tentang hubungan axis ibu dan posisi axis bayi dalam uterus
A. Letak fetus. sumbu panjang fetus dalam uterus 99% terletak longitudinal pada
kehamilan aterm; atau sisanya, transverse. Kadang antara axis janin dan ibu terletak
menyilang secara oblique 45°. Faktor predisposisi menjadi posisi transversal :
multiparitas, placenta previa, hydramnions, dan anomali uterus.
B. Presentasi fetus. bagian yang terpresentasi adalah bagian dari tubuh fetus yang terletak
dekat pada jalan lahir / birth canal. Dapat dirasakan melalu cervix atau pemeriksaan
vagina. Pada letak longitudinal, bagian yang terpresentasi adalah antara kepala atau
bagian belakang (bokong) fetus. Ketika fetus letak transversal maka yang
terpresentasi adalah bahu.
C. Sikap atau postur atau habitus fetus. ini berhubungan antara sumbu dari tubuh dan
kepala fetus (perbedaan “attitude” pada presentasi cephalic adalah: vertex (fleksi
kepala maksimal), sinciput, dahi/alis dan presentasi muka (ekstensi kepala
maksimal)
D. Posisi fetus. Posisi mengacu pada hubungan bagian yang berubah-ubah dari bagian
presentasi janin ke kanan atau kiri jalan lahir. Dengan demikian, setiap presentasi
memiliki dua posisi yaitu kiri atau kanan. Occiput fetus (kiri atau kanan),
dagu/mentum (kiri atau kanan), dan sakrum (kiri atau kanan) adalah titik penentu
pada wajah, verteks, dan presentasi sungsang.

16. Jelaskan penyebab dari peningkatan aktivitas uterus pada saat persalinan.
Ada 2 kategori utama yang menyebabkan timbulnya kontraksi yang kuat pada saat
persalinan, yaitu :

a. Perubahan hormonal yang progresif yang menyebabkan peningkatan

eksitabilitas otot uterus.
 Peningkatan Rasio Estrogen terhadap Progesteron
Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sehingga
membantu mencegah keluarnya fetus. Sebaliknya, estrogen meningkatkan
derajat kontraktilitas uterus, sebagian karena estrogen meningkatkan
jumlah gap junction antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan,
namun juga karena pengaruh lain yang masih belum diketahui. Progesteron
dan estrogen disekresi dalam jumlah yang secara progresif makin
bertambah selama kehamilan, tetapi sejak kehamilan bulan ke-7 dan
seterusnya, sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi
progesteron konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu, rasio
estrogen-progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan,
sehingga paling tidak berperan dalam peningkatan kontraktilitas uterus.

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 6

  Oksitosin menyebabkan Kontraksi Uterus
Oksitosin merupakan hormon yang disekresi oleh neurohipofisis yang secara
khusus menyebabkan kontraksi uterus. Ada 4 alasan yang diyakini bahwa
oksitosin penting dalam meningkatkan kontraktilitas uterus menjelang
persalinan, yaitu :
a) Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor oksitosin, sehingga
responnya juga meningkat terhadap dosis oksitosin yang diberikan
selama beberapa bulan terakhir kehamilan.
b) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofisis sangat meningkat
pada saat persalinan.
c) Hewan yang telah mengalami hipofisektomi masih dapat melahirkan
anak aterm, namun persalinan berlangsung lama.
d) Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa iritasi atau regangan pada
serviks uteri, seperti yang terjadi selama persalinan, dapat
menimbulkan refleks neurogenik melalui nukleus paraventrikular dan
supraoptik hipotalamus yang menyebabkan neurohipofisis (kelenjar
hipofisis posterior) meningkatkan sekresi oksitosin.
 Efek Hormon Fetus pada Uterus
Pada kelenjar hipofisis fetus terjadi peningkatan sekresi oksitosin, yang
mungkin berperan dalam merangsang uterus. Kelenjar adrenal fetus juga
menyekresi kortisol dalam jumlah banyak, mungkin merupakan stimulan
uterus juga. Selain itu, membran fetus melepaskan prostaglandin dalam
konsentrasi tinggi saat persalinan. Prostaglandin dapat meningkatkan
intensitas kontraksi uterus.

b. Perubahan mekanik yang progresif

 Regangan Otot-Otot Uterus
Hanya dengan meregangkan organ-organ berotot polos biasanya
meningkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut. Selanjutnya, regangan
intermiten, seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan
fetus, juga dapat meningkatkan kontraksi otot polos. Pada bayi kembar yang
lahir, rata-rata, 19 hari lebih awal daripada anak tunggal, yang menenkankan
pentingnya regangan mekanik dalam menimbulkan kontraksi uterus.
 Regangan atau Iritasi Serviks
Regangan atau iritasi serviks penting dalam menimbulkan kontraksi uterus.
Sebagai contoh, ahli obstetric sering menginduksi persalinan dengan
memecahkan membran amnion (ketuban) sehingga kepala bayi meregangkan
serviks lebih kuat daripada biasanya atau mengiritasi serviks dengan cara lain.
Mekanisme bagaimana iritasi serviks dapat merangsang korpus uteri tidak
diketahui. Diduga bahwa regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali
timbulnya refleks menuju korpus uteri, tetapi efek ini juga dapat terjadi
hanya akibat transmisi myogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uteri.

17. Jelaskan mekanisme tubuh yang bertanggung jawab pada awal persalinan !

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 7

  Masih belum jelas mekanisme apa yang bertanggung jawab pada awal
persalinan. Faktor pertama adalah peningkatan jumlah estrogen dalam sirkulasi
yang dihasilkan oleh peningkatan jumlah DHEAS dalam sirkulasi. Hal ini
menyebabkan eksitabilitas uterus meningkat, meningkatnya jumlah gap junction
antara sel-sel myometrium, dan meningkatkan produksi prostaglandin, sehingga
terjadilah kontraksi uterus. Pada manusia, sekresi CRH oleh hipotalamus fetus
akan meningkat dan juga sekresi CRH oleh plasenta juga meningkat
menyebabkan kadar ACTH di sirkulasi meningkat di dalam fetus
kadar kortisol meningkat, dimana kortisol yang banyak ini akan mempercepat
maturasi sistem respirasi fetus. Jadi, peningkatan sekresi CRH mengindikasikan
fetus akan lahir. (*CRH = Corticotropin Releasing Hormone).
 Jumlah reseptor oksitosin pada myometrium & desidua (endometrium
pada kehamilan) meningkat lebih dari 100 kali lebih banyak selama masa
kehamilan dan mencapai puncaknya pada awal persalinan. Estrogen
meningkatkan jumlah reseptor oksitosin, dan distensi uterus di akhir kehamilan
juga berperan dalam meningkatkan pembentukan reseptor oksitosin. Pada awal
persalinan, konsentrasi oksitosin di plasma maternal tidak meningkat dari nilai prelabor
(sebelum persalinan), yaitu sekitar 25pg/mL. Sehingga peningkatan jumlah reseptor
oksitosin akan menyebabkan uterus untuk merespon terhadap konsentrasi
plasma oksitosin yang normal. Namun, di tikus, jumlah mRNA oksitosin di uterus
meningkat, mencapai puncaknya pada saat persalinan. Hal ini menunjukkan bahwa
oksitosin yang diproduksi secara lokal juga berperan dalam proses tersebut.
 Bayi prematur merupakan suatu masalah dalam persalinan karena bayi prematur
memiliki resiko mortalitas yang tinggi dan membutuhkan perawatan intensif dan
mahal. Intramuscular 17α-hydroxyprogesterone akan menyebabkan penurunan
yang signifikan terhadap kejadian persalinan bayi prematur. Mekanisme
pengeluaran efeknya masih belum jelas, namun mungkin disebabkan karena
steroid menstabilkan kadar progesterone dalam sirkulasi. Progesterone
menyebabkan otot polos uterus relaksasi, menghambat aksi oksitosin di otot,
dan menurunkan pembentukan gap junction antara serabut – serbut otot,
diharapkan menghambat onset persalinan.

18. Jelaskan peran dari oksitosin pada proses parturisi!

 Setelah proses kelahiran dimulai, kontraksi uterus mendilatasi cervix, dan dilatasi ini
memberikan sinyal pada saraf aferen yang meningkatkan sekresi oksitosin.
Kadar oksitosin plasma meningkat dan lebih banyak oksitosin yang bekerja pada
uterus. Sehingga terjadi loop feedback positif yang membantu proses persalinan
dan berakhir pada ekspulsi hasil konsepsi.
 Oksitosin meningkatkan kontraksi uterus dengan 2 cara: (1) Ia bekerja langsung pada
otot polos uterus untuk membuat mekera berkontraksi dan (2) ia menstimulasi

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 8

 pembentukan prostaglandin pada desidua → Meningkatkan kontraksi yang
ditimbulkan oleh oksitosin.
 Saat persalinan, refleks tulang belakan dan kontraksi volunter dari otot abdominal
(“bearing down”) juga membantu dalam persalinan. Tetapi, persalinan dapat
terjadi tanpa proses bearing down dan tanpa refleks peningkatan sekresi oksitosin
dari pituitari posterior, karena wanita yang lumpuh dapat menjalani persalinan
dan melahirkan.

19. Jelaskan fisiologi nyeri pada persalinan

 Setiap kali terjadi kontraksi uterus, ibu merasakan nyeri yang cukup kuat. Nyeri kram
pada awal persalinan kemungkinan disebabkan terutama oleh hipoksia otot
uterus akibat penekanan pada pembuluh darah di uterus. Nyeri ini tidak
dirasakan ketika nervus hipogastrikus sensoris visceral, yang membawa sabut
sensori visceral dari uterus, telah dipotong.
 Tetapi, pada tahap kedua dari persalinan, ketika fetus dikeluarkan dari kanal
persalinan, nyeri yang jauh lebih kuat disebabkan oleh peregangan cervix,
peregangan perineum, dan peregangan atau sobekan struktur kanal vagina itu
sendiri. Nyeri ini dikonduksikan ke sumsum tulang belakang dan otak ibu oleh
sabut saraf somatik, bukan oleh saraf sensori visceral.

20. Jelaskan mengenai fisiologi pemisahan dan pengeluaran plasenta.

 Selama 10 hingga 45 menit setelah kelahiran bayi, uterus terus berkontraksi
menjadi semakin kecil, yang menyebabkan terjadinya pengelupasan diantara
dinding uterus dan plasenta, sehingga memisahkan plasenta dari lokasi
implantasi.
 Pemisahan plasenta membuka sinus sinus plasenta dan menyebabkan perdarahan.
 Volume perdarahan dibatasi rata rata 350 ml oleh mekanisme berikut ini:
 Sabut otot polos pada uterus disusun membentuk seperti angka 8 disekeliling
pembuluh darah pada dinding uterus.
 Sehingga kontraksi uterus setelah kelahiran bayi mengkonstriksi pembuluh
darah yang sebelumnya menyuplai plasenta.
 Selain itu, diyakini juga bahwa vasokonstriktor prostaglandin yang dibentuk
pada lokasi pemisahan plasenta menyebabkan spasme pembuluh darah.

TUTOR GUIDE BLOK REPRODUKSI

HEMORAGIK POST PARTUM

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 9

 (Sesi Kedua)

Satu jam setelah dibawa ke rumah sakit, air ketubannya pecah secara spontan dan ia mulai
ingin mengejan.
Pemeriksaan obstetrik:
 Detak jantung janin: 144 bpm, reguler
 Pemeriksaan vagina: Bagian yang muncul: occiput posisi anterior, station Hodge 3
 Perineum mulai meregang
Satu jam kemudian, bayi perempuan telah lahir spontan dengan berat badan 4000 gram dan
panjang 53 cm. Bayi menangis dengan keras. Plasentanya keluar dengan spontan dan komplit
setelah 15 menit.

Pertanyaan:
1. Identifikasi problem pasien sekarang!
Satu jam setelah dibawa ke rumah sakit, air ketubannya pecah spontan dan ia mulai
mengejan
Pemeriksaan obstetrik:
 Detak jantung janin: 144 bpm, reguler
 Pemeriksaan vagina: Bagian yang muncul: occiput posisi anterior, station Hodge 3
 Perineum mulai meregang
Satu jam kemudian, bayi perempuan telah lahir spontan dengan berat badan 4000 gram dan
panjang 53 cm. Bayi menangis dengan keras. Plasentanya keluar dengan spontan dan
komplit setelah 15 menit.

2. Jelaskan fase pada partus.

Penanganan pada kelahiran muda memerlukan transformasi yang telah diatur dengan baik
pada fungsi uterus dan cervix. Parturisi dapat dibagi menjadi beberapa fase yang saling
berkesinambungan yang merupakan akibat dari transisi fisiologis mayor pada myometrium
dan cervix selama kehamilan.
Fase pada parturisi meliputi:
(1) Fase 1 (keadaan tenang / inisiasi persalinan) → pendahulu pada proses parturisi yang
meliputi penurunan respon kontraktilitas dan pengempukan cervix;
(2) Fase 2 (aktivasi) → persiapan persalinan, diantaranya mempersiapkan uterus untuk
persalinan dan pematangan cervix;
(3) Fase 3 (stimulasi) → proses persalinan meliputi kontraksi uterus, dilatasi cervix,
ekspulsi fetal dan plasenta (3 tahap persalinan) atau kelahiran hasil konsepsi;
(4) Fase 4 (involusi) → disebut juga pemulihan parturien, yang terjadi adalah involusi
uterus, perbaikan cervix, dan proses menyusui. Penting untuk diketahui, fase pada
parturisi tidak boleh disamakan dengan tahap klinis persalinan, yaitu tahap pertama,
kedua, dan ketiga. Tahap klinis pada persalinan adalah fase ketiga dari parturisi.

3. Tahapan klinis kelahiran dalam fase 3 parturisi ?

Fase ini sama dengan masa kelahiran aktif, yang dibagi menjadi 3 tahap (tahap pertama /
penipisan dan dilatasi cervix; tahap kedua / ekspulsifetus; tahap ketiga pemisahan dan

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 10

ekspulsi plasenta). Tahap pertama mulai ketika frekuensi, intensitas, dan durasi kontraksi
uterus cukup untuk menyebabkan penipisan cervix. Tahap ini berakhir ketika cervix telah
secara penuh mengalami dilatasi sekitar 10 cm agar fetus dapat lewat. Tahap pertama
persalinan disebut sebagai tahap penipisan dan dilatasi cervix.

Tahap kedua mulai ketika dilatas cervix telah selesai dan diakhiri dengan kelahiran (tahap
ekspulsi fetus). Terakhir, tahap ketiga mulai secara langsung setelah kelahiran dari fetus dan
diakhiri dengan keluarnya plasenta (tahap pemisahan dan ekspulsi plasenta)

4. Definisi puerperium
Periode selama 6 minggu setelah kelahiran, berakhir ketika system reproduksi telah
kembali ke kondisi sebelum kehamilan.

Berbagai perubahan anatomi dan fisiologis terjadi selama masa ini, dan terdapat potensi untuk
terjadi komplikasi yang signifikan, seperti infeksi dan perdarahan.

5. Perubahan fisiologis pada organ saat puerperium

a. Involusi uterus
Uterus kembali keukuran awal dalam waktu 5-6 minggu, menyusut dari 1000 g secara
cepat setelah kelahiran keukuran 100 g. Atrofi yang cepat ini terjadi karena terdapat
berkurangnya ukuran sel-sel otot bukan jumlah sel. Menyusui mempercepat involusi
uterus karena stimulasi pada papilla mammae menstimulasi sekresi oksitosi di
neurohipofisis, kontraksi myometrium menyebabkan involusi uterus. Tanda-tanda dari
perubahan uterus:
- After pain. Uterus berkontraksi selama masa involusi, menghasilkan rasa nyeri.
Pada wanita primipari, uterus cenderung tetapberkontraksi secara tonis, sedangkan
pada wanita multipari, uterus berkontraksi dengan kuat dalam interval.
- Lochia. Uterin discharge setelah persalinan. Tipe-tipe lochia:
o Lochia rubra. Carian yang terdapat darah berlangsung selama beberapa
hari.
o Lochia serosa. Sekret muncul 3-4 hari setelah persalinan. Warnannya lebih
pucat dari lcohia rubra karena tercampur dengan serum
o Lochia alba. Setelah hari ke-10, karena tercampur dengan leukosit, lochia
berwarna putih atau putih kekuningan.
b. Perubahan CVS
Perubahan yang terjadi selama kehamilan (contoh: peningkatan heart rate, cardiac
output, dan volume darah) kembali ke batas normal sekitar 6 minggu post partum.
c. Ovulasi dan menstruasi
 Wanita tidak menyusui. Menstruasi kembali selama 6-8 minggu setelah
kelahiran, dengan ovulasi terjadi pada minggu ke 2 hingga ke 4 post partum.
 Wanita menyusui. Ovulasi jarang terjadi pada wanita yang menyusui
dibandingkan yang tidak. Menstruasi kembali terjadi paling cepat 2 bulan atau paling
lambat 18 bulan setelah melahirkan. Amenorrhea selama laktasi terjadi karena
kurangnya stimulasi ovarum oleh hormon gonadotropin. Namun, kehamilan dapat

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 11

 terjadi pada masa laktasi. Ibu harus memahami bahwa ovulasi dan kehamilan dapat
terjadi meski pada wanita menyusui yang amenorrhea.

TUTOR GUIDE BLOK REPRODUKSI

HEMORAGIK POST PARTUM
(Sesi Ketiga)

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 12

1. Identifikasimasalah
a. Perdarahan per vagina 600 ml
b. Kontraksi uterus hipotonik

2. Diagnosis dan penyebabnya

Hemorrhagic post partum, diakibatkan kontraksi uterus hipotonik

3. Definisi HPP
HPP merupakan kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah kelahiran per
vagina atau 1000 mL atau lebih setelah kelahiran cesar. Perdarahan yang berlebih biasanya
terjadi langsung setelah masa post partum tetapi dapat terjadi dengan lambat lebih dari 24 jam
pertama. Jika perdarahan terjadi selama 24 jam pertama setelah melahirkan disebut sebagai
early post partum hemorrhage; perdarah anantara 24 jam dan 6 minggu setelah persalinan
disebut late post partum hemorrhage. Post partum hemorrhage yang terlambat dapat terjadi,
dengan perdarahan yang berlebih yang terjadi lebihdari 24 jam setelah melahirkan. Hal ini
biasa terjadi akibat dari sub-involusi uterus dan gangguan dari tempat pemisahan plasenta
beberapa minggu post partum atau retensi dari bagian-bagian plasenta yang berpisah beberapa
hari setelah melahirkan. HPP terjadi pada 4% kehamilan.

4. Penyebab HPP
Sebagian besar HPP (75%-80%) adalah akibat atoni uterus. Penyebab lain adalah trauma pada
saluran genital, jaringan plasenta yang tertahan, implantasi uterus yang rendah, inversi uterus,
kelainan koagulasi sepertia burpsi plasenta, emboli cairan amnion, janin mati yang tertahan,
inherited coagulopathy.

5. Faktor predesposisi atoni uterus

Penyebab paling sering dari perdarahan obstetric adalah gagalnya uterus untuk berkontraksi
dengan kuat pasca melahirkan dan gagal untuk mengehentikan perdarahan dari pembuluh
darah pada tempat implantasi plasenta. Faktor-faktor predisposisi atoni pasca partum adalah;
distensi berlebih uterus (fetus yang besar, fetus lebih dari satu, hydramnions); kelainan
persalinan meliputhi per- atau hipotonik (kelahiran yang cepat, kelahiran yang lama); induksi
atau augmentasi prostaglandin atau oksitosin; multipariti; terapi magnesium sulfat untuk pre-
eklampsia; leiomyomata; chorioamnionitis, yang didahului HPP; anestesi halogen.

6. Manajemen atoni uterus

a. Agen uterotonik. Agen uterotonik secara rutin dipilih dan diberikan untuk mencegah
hemorrhage postpartum melalui kontraksi uterus, sebagai contoh
- Oksitosin untuk pencegahan dan pengobatan

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 13

 - Obat lini kedua: derivat ergot seperti Methylergonovine (Methargin) dan
Ergonovine untuk pengobatan lini kedua setelah atoni menetap; Prostaglandin
E2 -> Dinoprostone 20 mg suppositoria perrectum atau pervaginum setiap 2
jam; Prostaglandin E1 sintetik -> MisoprostolCytotec 600 μg dosis oral atau
400 μg rectal untuk prevensi dan pengobatan atoni uterus; Prostaglandin F2α -
> Carboprost tromethamine/hemabate 250 πg intramuskular.
b. Pemijatan uterus atau kompresi uterin bimanual
c. Tamponade kondom catheter untuk tamponade cavitas endometrium, infus 300-500
ml saline
d. Prosedur operasi, ini termasuk teknik kompresi sutura B-Lynch, ligasi pembuluh
pelvis -> ligasi unilateral atau bilateral arteri uterina, ligasi arteri illiacainterna;
embolisasi angiografi; dan hysteroctomy.

7. Farmakologi Oksitoksik
Semua alkaloid ergot alami secara nyata meningkatkan aktivitas motor uterus. Setelah
pemberian dosis kecil, kontraksi uterus meningkat dalam kekuatan atau frekuensinya,
atau keduanya, tapi diikuti oleh derajat normal dari relaksasi. Saat dosisnya
ditingkatkan, kontraksi menjadi lebih kuat dan lama, tonus istirahat ditingkatkan, dan
kontaksi terus-menerus dihasilkan. Walaupun karakteristik ini menghalangi
penggunaannya untuk induksi atau memfasilitasi labor, ini cukup cocok dengan
penggunannya pada postpartum atau setelah abortus untuk mengendalikan perdarahan
dan mengatur kontraksi uterus. Uterus gravid sangat sensitif,dan dosis kecil dari
alkaloid ergot dapat diberikan secara langsung pada postpartum untuk mendapatkan
respon uterus, biasanya tanpa efek samping yang signifikan. Pada praktik obstetrik saat
ini, alkaloid ergot digunakan terutama untuk mencegah hemorrhage postpartum.
Walaupun semua alkaloid ergot alami memiliki efek samping yang secara kualitatif
sama pada uterus, ergonovine adalah adalah yang paling aktif dan juga lebih tidak
toksik dibanding ergotamine. Untuk alasan ini ergonovine (ERGOTRATE) dan derivat
semisintetiknya yaitu methylergonovine (METHERGINE, lainnya) telah
menggantikan ergot lain untuk persediaan agen penstimulasi uterus dalam obstetrik.

8. Prevensi hemorrhage postpartum

a. Persiapan prapersalinan. Semua pasien obstetrik yang diidentifikasi beresiko
HPP harus mempersiapkan transfusi, agen uterotonik, dan persiapan cairan
intravena segera. Darah harus disiapkan di bank darah untuk 24 jam pasca
persalinan.
b. Manajemen aktif pada kala tiga labor: penjepitan tali pusat, mengendalikan
penarikan tali pusat selama persalinan placenta, dan administrasi segera profilaksis
uterotonik.

SOOCA SAPHIR BLOK REPRODUKSI CASE 3 14