MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Umur : 84 th
• Alamat : karangmenjangan 8/40 gubeng
• Pekerjaan :
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status : Menikah
• MRS : 01 september 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 02 Septeber 2019
 ANAMNESIS UMUM
• Subjective
• Keluhan Utama :
Sesak nafas
• Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Haji dengan keluhan sesak sejak ±2 minggu yang
lalu , namun 2 hari terahir sesak bertambah berat . Sesak nafas sering
dikeluhkan terutama jika saat aktivitas , jalan sedikkt sudah sesak dan ngos
ngosan .sesak tidak disertai bunyi. Sesak tidak dipengaruhi suhu, cuaca
maupun debu. Selain itu pasein merasakan nyeri dada seperti di cengkram .
Pasien merasakan lemah , nafsu makan berkurang. Penurunan BB tidak
diketahui.
Pasien mengeluhkan batuk >3minggu yang lalu berdahak kental warna
kuning kehijauan dengan jumlah ±1 sendok tiap kali batuk. Pasien sudah
sering berobat ke dokter umum namun batuk tidak menghilang kadang
batuk kadang tidak. Demam -, keringat malam -, mual -, muntah – nyeri
perut uluh hati.
• Buang air kecil normal belum bab sejak kemarin.

• Keluhan penyerta
Nafsu makan menurun, lemas, nyeri purut uluh hati, duduk agak
susah

• RPD
Jatuh dikamar mandi
HT (-)
Koleterol (-)
Tb (-)
DM (-)
Astma (-)
• RPO
Amoxilin , obat batuk lupa namanya, obat lambung
Alergi obat -
• RPK : tidak ada keluarga dengan keluhan batuk lama
• HT -, dm -, atsma -
• Riwayat sosial : tinggal di padat penduduk , merokok-
 PEMERIKSAAN FISIK

• Objective =
• Keadaan Umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 4-5-6
• Tanda Vital
Tekanan Darah :150/80
Nadi : 83/menit
RR : 22/menit
Spo2 :99
Suhu : 36,3
Bb : 49
TB : 160
• A/I/C/D= -/-/-/+
• JVP –
• KGB dbn
• TYHROID –
• Thorax
• Inpeksi : bentuk simetris, ukuran normal , barel chest (-),, pergerakan
dada simetris, iga dan sela antar iga melebar, retraksi (-)
• Palpasi : fremitus raba normal
• Perkusi : sonor /sonor
• Auskultasi: vesikule/ vesikuler. Wheezing -/- . Rhonki -/-
• Cor
• INSPEKSI : ICTUS CORDIS –
• PALPASI : ICTUS CORDIS TERABA
• PERKUSI : BATAS JANTUNG KIRI MCL ICS5
• AUSKULTASI : s1/S2 TUNGGAL, GALLOP - MURMUR-
• ABDOMEN INSPEKSI : SCAR -
AUSKULTASI : BISING USUS + NORMAL
PALPASI : HEPAR TIDAK TERABA
PERKUSI : TIMPANI

EKSTREMITAS : AKRAL HANGAT KERING MERAH

EDEMA -, TURGOR ↓
• Asssement
• Suspect tb
• Anemia
• HT
• Empisema Pulmonal
• Planing terapi
• O2 nasal 3lpm
• Infus RL14 tpm , 1000cc/hari
• Nebu combiven 3x1
• Ksr 2x1
• Candesartan8mg 1 0 1
• Tranfusi prc (3bag) 1bag/hari
Planing diagnosa
• 1. lab : DL SE
• 2. analisa gas darah
• 3. TCM sputum
• 4. konsul jantung
• 5. konsul ipd
• 6. konsul radiologi pembacaan thorax
• Monitoring
• Vital sign
• Keluhan penderita
• Menganjurkan imobilisasi
• ½ duduk
LABORATORIUM
FOTO THORAX