Anda di halaman 1dari 1

Pemeriksaan Kesehatan Indra

Penglihatan Dan Pendengaran

No.
Dokumen

DAFTAR No. Revisi 0


TILIK
Tgl. Terbit 01-07-2016

Halaman 1dari

UPT PUSKESMAS drg. Kurnia Permitasari


KEC.PANCORAN MAS NIP. 19741202 200604 2013

NO
KEGIATAN YA TIDAK KET
1 Apakah petugas melakukan kerja sama dengan
pemegang program UKS?

2 Apakah petugas melakukan penyuluhan/ sosialisasi


tentang kesehatan mata?

3 Apakah petugas melakukan penyuluhan/ sosialisasi


tentang kesehatan telinga?

4 Apakah petugas melakukan tindakan medis bila


diperlukan?

5 Apakah petugas melakukan tindak lanjut bila


diperlukan?

10

CR =[ya / (ya + tidak)] x 100% = ........%


Depok,..............

Pelaksana/Auditor

(..................................)

Anda mungkin juga menyukai