SOP PEMAKAIAN AMBULANCE

PEMAKAIAN AMBULANCE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 /

Puskesmas Cikupa
Pandeglang
Disetujui oleh,
Kepala Puskesmas Cikupa
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP

Dr. CHAERUDIN
NIP.196902132009111001
Pengertian Adalah prosedur operasional penggunaan dan pemeliharaan
ambulans dalam rangka menunjang operasional pelayanan di
IGD
Tujuan a. Tercapainya pelayanan penderita gawat darurat secara
cepat, tepat ,cermat dan professional.
b. Ambulans selalu ready to use

Kebijakan a. Pemeliharaan ambulans adalah tanggungjawab bagian

Sekretariat
b. Peralatan penunjang medis dan obat-obatan
emergency adalah tanggungjawab IGD
c. Dalam menuju TKP sopir harus disertai perawat,
sedang perawat IGD tidak harus dengan sopir
d. Untuk kasus gawat darurat, jarak jangkau pelayanan
ke TKP tidak boleh lebih dari 30 menit

Prosedur a. Parkir ambulans tidak jauh dari IGD

b. Perawat IGD menerima panggilan darurat / kasus
yang memerlukan pertolongan ambulans
c. Identitas pelapor dicatat (nama, alamat, nomer telfon),
data tersebut diserahkan ke TPIP
d. Petugas TPIP memastikan laporan tersebut dengan
menghubungi nomor telfon pelapor
e. Perawat IGD menghubungi sopir ambulans, apabila
sopir tidak ada ditempat, perawat IGD yang
mengemudikan ambulans
f. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km/jam di jalan
biasa dan 80 km/jam di jalan bebas hambatan/tol
 g. Sewaktu menuju TKP boleh menggunakan lampu
sirine dan rotator.
h. Pada saat sudah mengangkut penderita hanya boleh
menggunakan lampu rotator.
i. Sebisa mungkin mentaati peraturan lalu lintas yang
ada
j. Petugas membuat/mengisi laporan keadaan penderita
selama transportasi,yang disebut adalah lembar
catatan penderita yang mencakup identitas,waktu dan
keadaan penderita.
k. Petugas memakai seragam dengan identitas yang
jelas.

Unit Terkait IGD, TPIP, Sopir

SOP PEMAKAIAN AMBULAN UNTUK RUJUKAN

Pengertian
1. a d a l a h k e n d a r a a n ya n g d i g u n a k a n u n t u k m e n g a n t a r , menjemput dan
membantu keperluan orang sakit atau rujukan.

P a s i e n D i r u j u k a d a l a h p a s i e n ya n g a t a s p e r t i m b a n g a n d o k t e r / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
Tujuan
Sebagai a uan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit tujuan dengan
epat dan aman
Kebijakan
1.Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam perjalanan.
!.

Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan "jika

b e r h a l a n g a n digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk #.
$.

AmbulanPuskesmast %igi dan &ulut Pendidikan memberikan pelayanan!' jam.

Prosedur
1.Petugas (%D / Rawat )jalan menyatakan pasien perlu rujukan !.

Petugas (%D / Rawat )jalan menjelaskan dan meminta persetujuankepada keluarga

pasien untuk dirujuk.$.

keluarga pasien setuju.'.

Petugas (%D / Rawat )jalan membuat surat rujukan +.

Petugas (%D / Rawat )jalan membuat rin ian biaya pasien pulang dan biaya penggunaan
ambulan "untuk pasien rawat jalan atau pasien( % D ya n g s u d a h d i b e r i k a n t e r a p i ,
b a g i p a s i e n ( % D ya n g t i d a k mendapat terapi ukup membayar biaya ambulan
saja# .

*eluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan-.

Petugas (%D / Rawat )jalan menerima pembayaran .

Petugas (%D / Rawat )jalan mempersiapkan kesiapan pasien

danP e t u g a s ( % D / r a w a t j a l a n y a n g l a i n s e g e r a m e n g h u b u n g i
s o p i r Ambulan. .

Sopir menyiapkan ambulan "jika sudah siap sopir

s e g e r a menghubungi petugas (%D bahwa ambulan sudah siap#10.

Petugas (%D / Rawat )jalan mendampingi dan mengantarkan pasienke tempat tujuan dengan
ambulan.Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Puskesmas Petugas( % D /
R a w a t ) j a l a n m e n u l i s l a p o r a n k e g i a t a n p a d a b u k u k e g i a t a n (%D / Rawat
)jalan
Unit terkait
Rawat )jalan, Petugas Ambulan/ sopir ambulan
Pemeriksaan dan Pengobatan Pasien
2* 2 & P 2
3 ( R A )
A 1.Dasar 4ukum*epmenkes nomor
1! tahun !00 tentang *ebijakan
D a s a r Puskesmas! . P e r s y a r a t a n Pelayanan

&embawa *artu Rawat 5alan dari loket

..00

6agi pasien AS*3S membawa *artu AS*3S

6 a g i p a s i e n m a s k i n membawa *artu
5A&*3S&AS$ . S i s t e m , mekanisme, dan prosedur

Penderita harus datang sendiri / dengan pendamping

Dilakukan anamnesa kepada pasien

Dilakukan pemeriksaan 7isik dan pemeriksaan penunjang

Dilakukan tindakan apabila diperlukan

Diberikan resep obat sesuaidiagnosa' . 5 a n g k a w a k t u penyelesaian

8ama pelayanan - menit+ . 6 i a y a / t a r i 7

Sesuai Peraturan 6ersama &enteri *esehatan R)nomor 1$ /&3 *3S/P6/))/!00

dan &enteri Dalam negeri R)nomor 1! tahun !00 tentang Pedoman 9ari7 Pelayanan
*esehatan6agi Peserta P9. AS*3S "Persero# dan anggota *eluarganya
diPuskesmas, 6alai *esehatan &asyarakat dan RS Daerah. &aka pasien AS*3S
bebas biaya

Sesuai *eputusan &enteri *esehatan Republik )ndonesian o m o r

1 ! + / & 3 * 3 S / S * / ) ) / ! 0 0 t e n t a n g
P e d o m a n Penyelenggaraan Program 5aminan *esehatan &asyarakat.
&aka pasien 5A&*3S&AS bebas biaya

Sesuai Peraturan 6upati pandeglang omor 1! 9 a h u n ! 0 1 1 , t e n t a n g R e t r i b u s i 5 a s a

( m u m " 6 a b ) : R e t r i b u s i Pelayanan *esehatan# maka kunjungan umum bebas
biaya untuk peserta 5P*&6 "sesuai jenis pelayanan kesehatan rawat jalan yangtidak bayar /
dijamin program 5P*&6# . P r o d u k pelayanan

&endapatkan pemeriksaan dan penjelasan tentang penyakit

&endapatkan tindakan yang diperlukan

&endapatkan resep sesuai diagnosa

&endapatkan rujukan apabila diperlukan

SOP / CARA RUJUKAN PASIEN

Pengertian 1. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /

perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi.

Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah

sakit tujuan dengan cepat dan aman

Kebijakan
Prosedur 1. Petugas UGD / Rawat Jalan menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Jalan menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
 3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD / Rawat Jalan membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Jalan membuat rincian biaya pasien pulang
dan biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat jalan atau pasien
UGD yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD yang tidak
mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas UGD / Rawat jalan menerima pembayaran
8. Petugas UGD / Rawat jalan mempersiapkan kesiapan pasien dan
Petugas UGD/rawat jalan yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan.
9. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat jalan mendampingi dan mengantarkan pasien
ke tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Puskesmas Petugas
UGD / Rawat jalan menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
UGD / Rawat jalan
Unit terkait Rawat Jalan, Petugas Ambulan/ sopir ambulan

Prosedur Operasional Standar Pengelolaan Mobil Ambulance

Dikirim oleh Puskesmas Cikupa Ambulance, Gallery, Mading PUSKESMAS, Utama 00.03

A. Prosedur

Prosedur Operasi Standar atau POS (bahasa inggris: Standar Operating Procedur atau SOP)
adalah suatu set atau intruksi yang memiliki kekuatan sebagai suatu petunjuk. Hal ini
mencakup hal - hal dari operasi yang memilik suatu prosedur pasti atau terstandarisasi, tanpa
kehilangan efektifnya. Setiap sistem manajemen kualitas yang baik selalu didasari oleh SOP

B. Tujuan dan Manfaat

Standar Operasi Prosedur (SOP pengelola mobil Ambulan/mobil Rujukan bertujuan

memberikan pedoman bagi penyelenggaraan administrasi pengelolaan mobil Ambulance di
lingkungan Puskesmas Cikupa Kel.Pandeglang dan Kabayan Kec.Pandeglang dan unsur lain
yang terkait. Implementasi SOP di pengelolaan mobil Ambulance dapat memberikan
manfaat, diantarannya :

1. SOP dapat digunakan sebagai sarana untuk mengkomunikasikan pelaksanaan dan

pencapaian suatu pekerjaan.
2. SOP dapat digunakan sebagai sarana acuan dalam melakukan penilaian terhadap
proses perkerjaan pengelolaan mobil Ambulance Puskesmas Cikupa
3. SOP dapat digunakan sebagai sarana untuk mengendalikan dan mengantisipasi
apabila terdapat suatu perubahan kebijakan.
 4. SOP dapat digunakan sebagai sarana audit kinerja pengelolaan mobil Ambulance
Puskesmas Cikupa Kec.Pandeglang
5. SOP dapat digunakan sebagai sarana dokumentasi.

C. Ruang Lingkup
SOP pengelolaan mobil Ambulance memuat pedoman secara rinci tentang persiapan,
pelaksanaan, pemantauan, dan pelaporan administrasi, yang meliputi :

a. Presedur Operasi Standar pemakaian mobil Ambulance

b. Prosedur Operasi Standar penyewaan atau peminjaman mobil Ambulance
c. Prosedur Operasi Standar pengajuan biaya pemeliharaan/perawatan

D. Ketentuan Dasar Pemakaian

1. Mobil Ambulance dapat digunakan oleh seluruh warga Puskesmas Cikupa

Kel.Pandeglang dan Kel.Kabayan Kec.Pandeglang (tidak sedang digunakan untuk
kepentingan yang sama oleh pengguna lain atau rusak).
2. Mobil Ambulance dapat digunakan seluruh masyarakat yang membutuhkan tanpa
membedakan golongan, suku, ras dan agama.
3. Penggunaan mobil Ambulance untuk keadaan darurat bagi orang sakit dan pelayanan
angkutan mengantar rujukan.
4. Pengendara mobil Ambulance hanya dapat dilakukan oleh pengemudi yang
ditugaskan, terkecuali karena satu dan lain hal yang mengharuskan diganti oleh
pengemudi lain.
5. Pengemudi pengganti harus atas persetujuan Kepala UPT Puskesmas Cikupa Kec.
Pandeglang.

6. Permohonan penggunaan mobil Ambulance harus mengisi form atau blangko

peminjaman. Bila keadaan memaksa pengisian form atau blangko meminjam setelah
evakuasi pasien/rujukan dilaksanakan agar tertib administrasi dalam pengelolan mobil
Ambulance.
7. Masyarakat harap maklum apabila tidak dapat menggunakan mobil Ambulance
apabila mobil sedang digunakan untuk kepentingan yang sama atau dalam keadaan
rusak .
8. segala seuatu perbedaan pendapat yang menyangkut banyak orang dapat dibicarakan
dengan pengelola dan elemen yang ada semata mata demi kebaikan bersama .

E. Syarat Penggunaan

1. Penggunaan mobil Ambulance digunakan pada saat dibutuhkan atau dengan kata lain
tidak dapat dipesan untuk kebutuhan beberapa hari kedepan.
2. Penggunaan mobil Ambulance hanya digunakan untuk evakuasi orang sakit atau
mengantar rujukan dan dilarang diperggunakan diluar dari ketentuan tersebut kecuali
mendapat persetujuan dari pengurus Ambulance
3. Pengguna memiliki identitas yang jelas.
4. Memberikan kontribusi biaya untuk perawatan kendaraan.
 5. Membayar biaya bahan bakar sesuai yang dibutuhkan dalam jarak tertentu dan
membayar jasa sopir/kru demi kelancaraan kegiatan .
6. Apabila pengguna dipandang tidak mampu maka Puskesmas akan membebaskan
seluruh biaya tanggungan atas penggunaan mobil Ambulance dan dilengkapi surat
keterangan dari Kelurahan RW dan RT untuk kepentingan administrasi
PUSKESMAS.
7. Bagi pengguna yang tidak mampu akan diambilkan dana kas oprasional Ambulance
selama persediaan masih ada untuk kepentingan bahan bakar dan sopir ,dengan bukti
surat permohonan dari Puskesmas Cikupa dengan blangko yang sudah disediakan
oleh pengelola mobil Ambulance.
8. Bagi Puskesmas Cikupa Kel.Pandeglang dan Kabayan dalam penggunaan mobil
Ambulance dalam kota Jakarta dibebankan biaya sesuai tabel untuk kepentingan
bahan bakar dan sopir, sedangkan untuk keperluan luar kota sesuai dengan table harga
yang telah ditentukan oleh pengurus Puskesmas Cikupa Ambulance.
9. Yang di sebut Warga Kel.Pandeglang dan Kel. Kabayan adalah warga yang memiliki
KTP dan tinggal diwilayah Kel.Pandeglang dan Kel .Kabayan Kec.Pandeglang.
10. Untuk menghindari adanya komplain dan fitnah maka masyarakat dimohon mengikuti
ketentuan dan syarat yang ada.
11. dengan alasa apapun pihak yang akan menggunakan tidak diperkenankan komplain
apabila mobil memang sedang dipakai untuk kepentingan yang sama, hal itu
dmaksudkan agar tidak terjadi kecemburuan sosial antar seluruh masyarakat serta
tidak mengubah tujuan semula sebagai kegiatan sosial bagi Puskesmas Cikupa.

F. Tata Tertib Pengelolaan

Semoga tata tertib ini akan menjadi motivator untuk kebaikan bersama, sebagai wujud
loyalitas kita kepada Puskesmas, demi eksisnya Pengurus Mobil Ambulance Puskesmas baik
untuk jangka pendek dan jangka panjang serta dapat tetap terjaganya kepercayaan masyarakat
terhadap Puskesmas kita.

PASAL 1.

OPERASIONAL

Ayat

1. Biaya operasional dan perawatan mobil Ambulance didapat dari biaya dan jasa dari
pengguna baik donator maupun bukan donator

2. Yang dimaksud biaya operasional meliputi :

a. Jasa sopir yang sudah ditetapkan oleh pengurus Ambulance

b. Bahan baker, oli, tol dan cuci mobil.

c. Uang makan sopir (dalam hal ini disesuaikan jaraknya)

d. Insiden tak terduga seperti terkena tilang atau kecelakaan kecil.

 3. Yang dimaksud dengan biaya pemeliharaan meliputi :

a. penggantian onderdil atau suku cadang kendaraan .

b. perpanjang STNK

c. Service

4. Wilayah operasional meliputi wilayah yang tercantum dalam tabel harga dan akan
adapenambahan bila hal tersebut mendapat persetujuan dari Puskesmas Cikupa mobil
Ambulance dan Puskesmas Cikupa Kec.Pandeglang.

5. Mobil Ambulance adalah yang disepakati dan disetujui oleh Kepala UPT
PUSKESMAS CIKUPA Kec Pandeglang sebagai kendaraan Ambulance.

PASAL 2
SALDO OPERASIONAL

Ayat

1. yang dimaksud saldo opersaional ialah dari sisa biaya setelah dipotong biaya
operasional dan pemeliharaan seperti tertera pada pasal 1

PASAL 3
PENGEMUDI/SOPIR

Ayat

1. Pengemudi adalah karyawanPuskesmas Cikupa, bila tidak ada bisa diambilkan dari
karyawan Puskesmas Cikupa melalui Kepala UPT Puskesmas Cikupa
Kec.Pandeglang

2. Pengemudi wajib memenuhi kualifikasi sebagai berikut , (kewajiban sopir)

a. Berpengalaman
b. Mempunyai SIM A.

c. Selalu siap bersedia saat dibutuhkan dalam waktu mendadak .

d. Berpasangan dengan orang yang ditunjuk untuk jarak jauh/keluar kota

e. Bersedia mengikuti roling penugasan.

f. Mengerti teknis operasional jenis kendaraan yang dibawanya .

 g. Siap bertanggung jawab terhadap resiko yang di sebabkan kelalainya dalam bertugas,
seperti terkena tilang atau kecelakaan kecil .

h. Membawa surat penugasan dari Puskesmas mobil Ambulance untuk keluar kota/jarak jauh.

3. Pengemudi berhak mendapatkan kompensasi dari jasanya , (hak sopir):

a. Insentif sebesar Rp.50.000,- apabila biaya hanya dalam kota/jarak dekat.

b. Insentif sebesar Rp. 150.000,- per orang apabila biaya jarak jauh/keluar kota.

c. Uang Makan sebesar Rp.50.000,- per orang dalam hitungan satu hari.

d. Bila jarak jauh/keluar kota harus berdua dengan supir pengganti.

4. Larangan bagi pengemudi :

a. Mengutip uang tambahan dari biaya yang telah disepakati antara pengguna dengan
pengurus Ambulance.

b. Dilarang membawa barang tititpan termasuk hewan.

c. Meninggalkan kendaraan tanpa ada jaminan kehilangan.

d. Membawa mobil keluar wilayah Jakarta tanpa adanya surat tugas, minimal pemberitahuan
kepada Kepala UPT Puskesmas Cikupa Kec.Pandeglang

5 Sangsi bagi pengemudi tanpa kecuali manakala melanggar pasal 3 ayat 4 :

a. Teguran secaa lisan dari penggurus Ambulance .

b. Teguran tertulis yang berisi kesediaan bagi si pelanggar untuk memperbaiki kesalahannya
dan bersedia mengundurkan diri atau dikeluarkan tanpa pesangon dari puskesmas manakala
mengulang kembali .

Demikian tata tetib ini disusun agar dapat dipergunakan dan ditaati sebagaimana mestinya,
adapun teknis di lapangan, yang berada di luar ketentuan dapat diselesaikan dengan
pertimbangan – pertimbangan yang bijak dan tidak merugikan pihak pelaksana dan pe

Pengertiani

SOP MERUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE

Pengertian
a
PengertianA Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,menjemput
dan membantu kep
Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,
menjemput dan membantu keperluan orang sakit atau rujukan.
Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di Puskesmas baik untuk diagnostik penunjang
atau terapi.
Tujuan
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
sakit tujuan dengan cepat dan aman
Kebijakan
Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam
perjalanan.
Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan (jika berhalangan digantikan
oleh sopir yang sudah ditunjuk ).
Ambulan Puskesmas Cikupa Pendidikan memberikan pelayanan 24
jam.
Prosedur
Petugas UGD / Rawat Jalan menyatakan pasien perlu rujukan
Petugas UGD / Rawat Jalan menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
Keluarga pasien setuju.
Petugas UGD / Rawat Jalan membuat surat rujukan
Petugas UGD / Rawat Jalan membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat jalan atau pasien UGD
yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat
terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
Petugas UGD / Rawat Jalan menerima pembayaran
Petugas UGD / Rawat Jalan mempersiapkan kesiapan pasien danPetugas
UGD/rawat jalan yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat Jalan mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Puskesmas Petugas
UGD / Rawat Jalan menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD /
Rawat Jalan
Unit terkait
Rawat Jalan, Petugas Ambulan/ sopir ambulan