Surabaya, 20 Desember 2016

Hal : Permohonan Sertifikat Kompetensi

Kepada
Yth. Prof. dr. Budi Mulyono, Sp.PK(K)
Ketua Kolegium Patologi Klinik Indonesia
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK
Lulusan : PPDS-1 Patologi Klinik Universitas Airlangga
Tanggal kelulusan : 20 Oktober 2016
Alamat : Perum. Delta Sari Indah AH-7
Waru-Sidoarjo- Jawa Timur
Telp./ HP : 081938036867
Email : ernatobing@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat dibuatkan sertifikat

kompetensi Spesialis Patologi Klinik dari Kolegium Patologi Klinik Indonesia sebagai
syarat dalam pengurusan STR (Surat Tanda Registrasi) sehubungan dengan selesainya
saya menjalankan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di
UniversitasAirlangga Surabaya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK

Lulusan : PPDS-1 Patologi Klinik Universitas Airlangga
Tanggal kelulusan : 20 Oktober 2016
Alamat : Perum. Delta Sari Indah AH-7
Waru-Sidoarjo- Jawa Timur
Telp./ HP : 081938036867
Email : ernatobing@gmail.com
Menyatakan bahwa fotokopi legalisir STR saya sebanyak 1 (satu) lembar telah
digunakan untuk pengurusan Surat Izin Praktek (SIP) pada:

1. Tempat pendidikan PPDS-1 : RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Alamat : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8,
Surabaya- Jawa Timur

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan
sesuai hukum yang berlaku. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Surabaya, 10 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

(Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK)

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Kompetensi
Lamp : 1 (satu) paket berkas

Kepada Yth.
Ketua PDS Patklin cabang Surabaya
Di Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK
Lulusan : PPDS-1 Patologi Klinik Universitas Airlangga
Tanggal kelulusan : 20 Oktober 2016
Alamat : Perum. Delta Sari Indah AH-7
Waru-Sidoarjo- Jawa Timur
Telp./ HP : 081938036867
Email : ernatobing@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat dibuatkan Surat Rekomendasi
mengurus Sertifikat Kompetensi Patologi Klinik.
Atas perhatian dan bantuannya, saya sampaikan terimakasih.

Surabaya, 20 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

(Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK)

Perihal : Peermohonan Surat Rekomendasi SIP
Lamp : 1 (satu) paket berkas

KepadaYth.
Ketua PDS Patklin cabang NTB
di Mataram

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (gelar lengkap) : Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK
Tanggal kelulusan : 20 Oktober 2016
Alamat : Perum Tanjung Regency Kav 32-33 Tanjung
Kab. Lombok Utara - NTB
Telp./ HP : 081938036867
Email : ernatobing@gmail.com
Pekerjaan : PNS di RS Tanjung Kabupaten Lombok Utara – NTB
dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PDS Patklin cabang NTB
dan dapat dibuatkan Surat Rekomendasi guna pengurusan Surat Ijin Praktek di RS
Tanjung Kabupaten Lombok Utara
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi ijazah dokter spesialis
2. Fotokopi sertifikat kompetensi
3. Fotokopi STR
4. Fotokopi KTP
Atas perhatian dan bantuannya, saya sampaikan terimakasih.

Tanjung, 1 Mei 2017

(Erna Romauli Boru Tobing, dr., Sp.PK)