Petugas membuat
kesepakatan dengan
pasien baru untuk
melakukan kunjungan
rumah
Petugas memberikan
penyuluhan kesehatan (KIE)
pada pasien dan keluarganya
Pelaksana program
membuat tindak lanjut
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS
BONTONYELENG
Tidak
No. VARIABEL Dilakukan Keterangan
Dilakukan
A. Persiapan
1. Memastikan surat tugas
2. Identitas pasien (Nama, Alamat)
3. Menyiapkan check list pemeriksaan
kontak serumah
B. Pelaksanaan
1. Petugas membuat kesepakatan dengan
pasien baru untuk melakukan
kunjungan rumah
2. Petugas menyiapkan check list
pemeriksaan kontak serumah
3. Perkenalan diri dan jelaskan
tujuan kunjungan rumah.
4. Petugas melakukan anamnesa
kepada keluarga
5. Petugas memberikan penyuluhan
kesehatan (KIE) pada pasien dan
keluarganya
6. Petugas melakukan identifikasi
kontak serumah pasien dan
menentukan tindak lanjut terhadap
kontak yang memiliki gejala kusta.
7. Petugas memberikan dan mencatat
hasil temuan dan memberikan usulan /
saran penyelesaian masalah
8. Petugas membuat tindak lanjut
PEMERINTAH KOTA BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG RAPPOA
JL. POROS KEL. BORONG RAPPOA
INSTRUMENT MONITORING
PROGRAM :.................................................................
BULAN :.................................................................
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH
Tidak
No. VARIABEL Dilakukan Keterangan
Dilakukan
B. Persiapan
4. Memastikan surat tugas
5. Identitas pasien (Nama, Alamat)
6. Menyiapkan check list pemeriksaan
kontak serumah
B. Pelaksanaan
9. Petugas membuat kesepakatan dengan
pasien baru untuk melakukan
kunjungan rumah
10. Petugas menyiapkan check list
pemeriksaan kontak serumah
11. Perkenalan diri dan jelaskan
tujuan kunjungan rumah.
12. Petugas melakukan anamnesa
kepada keluarga
13. Petugas memberikan penyuluhan
kesehatan (KIE) pada pasien dan
keluarganya
14. Petugas melakukan identifikasi
kontak serumah pasien dan
menentukan tindak lanjut terhadap
kontak yang memiliki gejala kusta.
15. Petugas memberikan dan mencatat
hasil temuan dan memberikan usulan /
saran penyelesaian masalah
16. Petugas membuat tindak lanjut
Mengetahui
.........................................