PENGISIAN FORMULIR RUMAH SEHAT

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
PUSKESMAS dr. YANNES G.H MANALU,M.Kes
NIP. 19651002 199703 1 006
PEGAJAHAN

Pengisian form rumah sehat merupakan kegiatan pengisian kartu rumah yang bertujuan
1. Pengertian untuk melakukan penilaian rumah sehat

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam meningkatkan mutu dan kinerja
2. Tujuan Puskesmas bagi petugas Sanitarian dalam melaksanakan Pengisian form rumah sehat

3.1 Surat Penetapan Kapusk No. 16 Tentang Jenis- Jenis Pelayanan UPTD
Puskesmas Pegajahan.
3. Kebijakan 3.2 Surat Penetapan Kapusk No. Tentang Penanggung Jawab Program di UPTD
Puskesmas Pegajahan.

4.1 Permenkes No. 829/Menkes/SK VII/1989 Tentang Persyaratan Kesehatan

Perumahan
4. Referensi 4.2 Buku Pedoman Tehnis Penilaian Rumah Sehat, Depkes RI Tahun 2012
4.3 UU No 1 Tahun 2011 Tentang Penyehatan perumahan dan pemukiman

5.1 Petugas sanitasi menentukan lokasi permukiman yang akan diperiksa &
berkoordinasi dengan kader terlatih
5.2 Petugas sanitasi mempersiapkan form Rumah Sehat dan peralatan lainnya
5.3 Petugas sanitasi melakukan pengisian form Rumah Sehat :
5.3.1 Isi identitas responden
5.3.2 Isi hasil memantau keadaan rumah sesuai isi check list rumah sehat
5.3.3 Petugas melakukan penilaian total hasil pengisian form rumah sehat dan
5. Prosedur
beri warna biru jika tergolong rumah sehat dan merah jika tidak sehat
5.3.4 Isi identitas pemeriksa pada kolom yang tersedia
Mulai
5.4 Petugas sanitasi mengolah dan menganalisa hasil pengisian form rumah sehat
Petugas sanitasi menentukan lokasi permukiman yang akan diperiksa & berkoordinasi dengan
yang diperiksa kader terlatih

5.5 Merekomendasi dan melakukan tindak lanjut terhadap rumah yang tidak sehat
Petugas sanitasi mempersiapkan form Rumah Sehat dan peralatan lainnya
5.6 Melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten hasil pemeriksaan
Petugas sanitasi melakukan pengisian form Rumah Sehat terdiri atas : Isi identitas responden,
isi hasil pemantauan keadaan rumah, menjumlah hasil penilaian,& menggolongkan rumah sehat Blanko
6. Diagram Alir atau tidak dengan memberikan warna biru jika rumah sehat dan jika tidak warna merah

Petugas sanitasi mengolah dan menganalisa data rumah yang diperiksa Blanko

Merekomendasi dan melakukan tindak lanjut terhadap rumah yang tidak sehat

Melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten hasil pemeriksaan Lapora

n

Selesai
 7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan