Disusun Oleh :
Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
(arial black 14)
1. Profil Lembaga
A Nama SKPD/UKPD
B Visi dan Misi
C Nilai-nilai Organisasi
D Tugas Organisasi
E Uraian/Rincian Tugas 1)
Pegawai, dan atau
tugas tambahan dan
2)
atau keg inisiatif dgn
persetujuan atasan.
3)
4)
5) dst.
Table USG
No ISU U S G Total Rangking
1
2
3
Tabel isu/permasalahan
Catatan:
(yang dituliskan disini
akan menjadi keg
aktualisasi)
Dst
Rencana Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI
Nilai-Nilai Dasar,
No. Kegiatan/Tahapan Kedudukan & Teknik Aktualisasi
Kegiatan Peran PNS dlm
NKRI
1 2 3 4
1. Tuliskan kegiatan Tuliskan nilai dasar, Tuliskan poin pokok teknik/stategi yang dilakukan,
inovatif yang akan peran dan untuk mengaktualisasi nilai, peran dan kedudukan
dilaksanakan. (sebagai kedudukan PNS dlm PNS dlm NKRI.
NKRI yg akan
solusi thd masalah yg
diaktualisasikan
dihadapi)
a.
Metode baca berantai: akuntabilitas menyusun konsep sesuai dengan format dan aturan…….
1. Membuat
konsep
2. Koordinasi
antikorupsi dalam rangka kesempuranaan konsep tersebut
dengan saya akan melakukan studi literature dan selalu
atasan dan mencantumkan referensinya
teman datang 5 menit sebelum pertemua dimulai
dst komitmen mutu
(,)
2. Menyediakan sambal Peran kedudukan Saya dan bebrapa tmn menyiapkan sambel dlm
dlm jumlah yang ASN mempererat jumlah banyak
banyak, menggunkan persatuan dan
blender kesatuan bangsa &
Nasionalisme
Etika public dan Smua bahan dan alat yg akan digunakan …. Sy cuci
komitmen mutu dan bersihkan terlebih dahulu
3. dst
Jakarta,........................2019
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(..........................) (……….............)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan disertai uraian/rincian tugas dan atau tugas tambahan dari pimpinan
dan atau SKP dan atau kegiatan inisiatif sendiri yang di setujui pimpinan.
1 Melakukan Meningkat 1. Menyusun format Saya akan Menyusun format instruksi kerja - Format Pelayanan yang memprio Memprioritas kan
pelayanan kan instruksi kerja (IK) dan alur pelayanan lansia priority sesuai instruksi kerja ritaskan lansia mendukung lansia dalam setiap
medik pelayanan pelayan- an “Lansia dengan aturan – aturan yang berlaku. “Lansia visi: …. dan misi : unit pelayanan di
umum medis bagi priority” dan alur (Komitmen mutu, akuntabilitas) Priority” & meningkatkan system puskesmas
lansia pelayanan Alur Pelayan- mendukung budaya
dengan an pelayanan yang menjadi kerja yang responsive
mengguna andalan masyarakat dalam (peduli/ tanggap)
kan format 2. Berkonsultasi Selanjutnya format dan alur tsb sy akan pelayanan kesehatan yang
instruksi dengan atasan diskusikan dgn teman sejawat guna Masukan & profesional.
kerja dan dalam pembuatan mendapatkan masukan dan saran (WOG) persetujuan
alur IK dan alur Dalam penyusunannya tetap berkonsultasi atasan.
pelayanan pelayanan “Lansia kepada atasan langsung untuk mendapatkan
“Lansia Priority” masukkan dan persetujuan (etika Publik, -
Priority” komitmen mutu, dan akuntabilitas).
Smua pasien
lansia
mendapat
layanan
kesehatan yg
terbaik dan
memuaskan
3.
...............................201...
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(...............................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(................................................)
Panduan Aktualisasi Latsar CPNS/DKI Jkt/2019 8
*** Content dari form ini yang dipaparkan dalam seminar rancangan aktualisasi.
Formulir 2
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf Mentor
Waktu
1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
Formulir 3.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf Coach
Waktu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
Dst
Jakarta, .............20...
Pseerta,
(……….............)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan kegiatan aktualisasi
Formulir 4.
Kegiatan :
Paraf
Output/Capaian dan
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
atau Dokumen Bukti
Coach
1
Dst
Jakarta, …………………
Peserta
tanda tangan
(......................................)
Catatan:
Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, serta dilaporkan kepada Mentor dan atau Coach secara
periodik.
Formulir 5.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
1.
2.
3.
5.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
Formulir 6.
:
Nama Peserta
:
Instansi
1.
2.
3.
4.
5.
Jakarta, .............20...
Coach,
Formulir 7.
Rencana Aksi Aktualisasi
Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI
Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar, Kedudukan Teknik Aktualisasi
Kegiatan dan Peran PNS dalm
NKRI
1 2 3 4
Contoh:
1. Meningkatkan ASN sbg pelayan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
pelayanan intranatal publik, Peran menimbulkan perselisihan diantara pasien, dan
dengan pemberian kedudukan ASN memenuhi rasa keadilan.
mempererat persatuan
foto pertama dan
dan kesatuan bangsa
data kelahiran bayi (Nasionalisme)
Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
Akuntabilitas, kedalam status pasien.
2.
3.
Jakarta,........................2019
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
(………...........)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(....................................................)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi (sbg TL dari kegiatan Aktualisasi)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan.
C. Manfaat
D. Ruang Lingkup.
BAB II PELAKSANAAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
A. Profil Lembaga
B. Capaian Aktualisasi nilai-nilai dasar profesi PNS
C. Masalah dan cara mengatasi selama aktualisasi
D. Analisis dampak bila tidak diaktualisasikan (khusus gol III) dirinci per kegiatan per nilai
BAB III RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
Merupakan janji dan komitmen peserta untuk mengaktualisasikan nilai-nilai dasar PNS di tempat tugas secara berkelanjutan. (Gunakan
table Renc. Aksi)
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran
***Catatan : (smua format yg telah diisi dan bukti-bukti kegiatan aktualisasi yang ada termasuk foto dan atau vedio dilampirkan)
B. Capaian Aktualiusasi
Dokumen Bukti
No Kegiatan Capaian/Output Ketrangan
/Evidence
NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
DI …………………………………………………………(Locus)
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
(arial black 16)
Disusun Oleh :
Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
(arial black 14)
LAPORAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM NKRI
Di .........................................................................................................
………………………………………………(arial 16)
Oleh:
Nama : ………………………………...
NIP/NRK : …………………………………
COACH MENTOR
(…………..….............)
(...............................) NIP ……………………..
NIP .......................... Tanggal, ………………
Tanggal, …………….
Mengetahui
KEPALA BIDANG ...........................
PROVINSI DKI JAKARTA
tanda tangan
(............................................................)
NIP ....................................
Tanggal, …………………..
SURAT PERNYATAAN
Laporan ditulis :
C. Laporan Aktualisasi
Sekurang-kurangnya memuat :
I. Pendahuluan,
II. Capaian aktualisasi disertai bukti/eviden (khusus gol III ditambah analisis dampak apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS
dalam NKRI tidak diaplikasikan), dan
III. Penutup, yakni memuat simpulan dan saran atau rekomendasi.
Catatan : laporan aktualisasi disertai lampiran bukti-bukti aktualisasi dan dokumen kegiatan aktualisasi lainnya yang terkait.
Catatan :
*** Khusus bagi peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan III, pada saat membuat laporan pelaksanaan aktualisasi pada bagian laporan
capaian aktualisasi, disamping mendeskripsikan makna dibalik penerapan nilai-nilai dasar, peserta juga harus mampu mendeskripsikan
“analisis dampak” apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak diaktualisasikan.
c) Nilai-nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI yang telah diaktualisasikan disetiap kegiatan/tahapan kegiatan.
d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap pencapain visi dan misi organisasi, disertai bukti/penjelasan.
G. Contoh Tugas yang berkaitan dengan analisis dampak jika nilai-nilai profesi PNS tidak di aktualisasikan.