CHECKLIST MONITORING PEMEGANG PROGRAM KE PELAKSANA GIZI

NO PROGRAM KEGIATAN URAIAN KEGIATAN CHECKLIST

YA TIDAK
1 GIZI 1. KUNJUNGAN 1. Apakah pelaksana
RUMAH BGM2 Melakukan kunjungan
T BGM2T di kelurahan
Faobata
2. Apakah kunjungan
tersebut tetpat sasaran?
3. Apakah ada permasahan
yang ditemui pada saat
kunjungan rumah
BGM2T?
4. Apakah ada keterlibatan
lintaqs sektor dalam
kunjungan rumah
BGM2T?

2. POSYANDU 1. Apakah kegiatan

posyandu di ledhi
dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang ada?
2. Apakah kegiatan
posyandu dilakukan tepat
sasaran?
3. Apakah dilakukan
penyuluhan di posyandu
ledhi?
4. Apakah peralatan di
posyandu ledhi sesuai
dengan kebutuhan?

Mengetahui

Kepala Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003

CHECKLIST MONITORING PEMEGANG PROGRAM KE PELAKSANA IMUNISASI

NO PROGRAM KEGIATAN URAIAN KEGIATAN CHECKLIST

YA TIDAK
1 IMUNISASI PELAYANAN 1. Apakah dilakukan
IMUNISASI penyuluhan tentang
manfaat imunisasi?
2. Apakah kegaitan
imunnisasi dilakukan di
setiap posyandu?
3. Apakh pemberian
imunisasi diberikan
sesuai dengan usia bayi?

Mengetahui

Kepala Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003

CHECKLIST MONITORING PEMEGANG PROGRAM KE PELAKSANA P2M

NO PROGRAM KEGIATAN URAIAN KEGIATAN CHECKLIST

YA TIDAK
1 P2M TB 1. Apakah melakukan
penjaringan TB di desa
Naru?
2. Apakah penjaringan
dilakukan tepat sasaran?
3. Apakah diajarkan cara
mengeluarkna dahak yang
baik dan benar?
4. Apakah pot pengambilan
dahak di beri label?

PTM 1. Apakah kegaitan PTM

dilaksanakan tepat
sasaran?
2. Apakah melakukan
skrining kesehatan usia
15-59 tahun di desa
Ubedolomolo 1?

Mengetahui

Kepala Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003

CHECKLIST MONITORING PEMEGANG PROGRAM KE PELAKSANA KESLING

NO PROGRAM KEGIATAN URAIAN KEGIATAN CHECKLIST

YA TIDAK
1 KESLING PEMBAGIAN 1. Apakah pembagian abate
ABATE dibagikan di setiap
rumah?
2. Apakah dilakukan
pemantauan di tempat-
tem,pat umum setiap
bulan?

Mengetahui

Kepala Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003

CHECKLIST MONITORING PEMEGANG PROGRAM KE PELAKSANA UKS

NO PROGRAM KEGIATAN URAIAN KEGIATAN CHECKLIST

YA TIDAK
1 UKS PENCABUTAN 1. Apakah pencabutan gigi
GIGI SUSU susu dilakukan secara
tepat sasaran?
2. Apakah pencabutan gigi
susu menggunakan
tekhnik yang baik dan
benar

Mengetahui

Kepala Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003

 CHECKLIST MONITORING PEMEGANG PROGRAM KE PELAKSANA KIA

NO PROGRAM KEGIATAN URAIAN KEGIATAN CHECKLIST

YA TIDAK
1 KIA KELAS BUMIL 1. Apakah kegiatan kelas KIA
ibu hamil dilakukan
sesuai dengan jadwal?
2. Apakah dilakukan
penyuluhan kesehartan
pada ibu hamil?
3. Apakah dilakukan senam
hamil pada saat kegiatan
dilaksanakan?

Mengetahui

Kepala Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003