PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HATAWANO
Jln.,Kupalatu Desa Ihamahu, Kec. Saparua Timur, Saparua 97592
Email. puskesmashatawano2019@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HATAWANO

Nomor : …/PKM-HTW/SK/ I /2019

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS HATAWANO,

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Hatawano tentang
Isi Rekam Medis;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HATAWANO TENTANG

ISI REKAM MEDIS
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Hatawano tentang Isi Rekam Medis
seperti yang tercantum dalam lampiran.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ihamahu
Pada Tanggal : … januari 2019

KEPALA PUSKESMAS HATAWANO

DORESDAY. WATTIMENA, AMD.KEB

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HATAWANO

NOMOR : … /PKM-HTW/SK/I/2019
TANGGAL : … JANUARI 2019
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

KETENTUAN TENTANG KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS

HATAWANO TAHUN 2019
 Ketentuan Umum

1 . Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1x 24 jam harus ditulis dalam lembaran ( formulir) rekam

medis.

2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya

sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya

pada saat itunjuga serta dibubuhi paraf.

4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

 Kelengkapan Isi Rekam Medis

Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat

darurat, minimal memuat informasi pasien tentang :

1. Identitas pasien

2. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit

yang pernah diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin

diturunkan/ kontak.

3. Pemeriksaan yang meliputi fisik, laboratorium dan khusus lainnya.

4. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/ masuk, differeensial diagnosis,

diagonisis utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.

5. Pengobatan/ tindakan

6. Persetujuan tindakan

7. Catatan konsultasi

8. Catatan perawat dan tenaga keehatan lainnya

9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

KEPALA PUSKESMAS HATAWANO

DORESDAY. WATTIMENA, AMD.KEB