Stroke Sequelae
Untuk memenuhi tugas Program Dokter Internsip
Disusun Oleh:
Pembimbing:
I. IDENTITAS
Nama : Tn. I
Usia : 54 tahun
Alamat : Cipayung Rt/Rw: 01/01 Cibinong-Bogor
Status Marietal : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMP
MRS : 04 Juli 2019
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Autoanamnesis dan Aloanamnesis terhadap istri Pasien
1. Keluhan Utama : Lemah anggota tubuh sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke IGD RSUD Cibinong dengan keluhan lemah pada anggota
tubuh sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak ±2 tahun yang lalu secara tiba-tiba
saat pasien sedang bekerja. Sebelum anggota tubuh melemah Os merasakan nyeri
kepala hebat disertai pusing dengan pandangan terasa berputar hingga akhirnya
terjatuh. Saat ini anggota tubuh bagian kanan tidak dapat digerakkan sama sekali.
Keluhan lainnya adalah kesemutan pada kedua telapak tangan dan kaki sejak ± 1
minggu yang lalu. Nyeri kepala dan pusing berputar saat ini disangkal pasien.
Tidak ada keluhan pada penglihatan maupun pendengaran. Os tidak dapat
berbicara, juga dirasakan sejak ±2 tahun yang lalu, namun Os masih dapat
mengerti kata-kata yang diucapkan oleh orang lain. Muntah, sebanyak 1 kali 4
hari yang lalu. Muntahan berisi makanan, tidak menyembur dan tidak berwarna
hitam. Mual (+) disertai nyeri perut (+) seperti terbakar, dirasakan di ulu hati,
tidak menjalar dirasakan sejak ±5 hari yang lalu. Nafsu makan menurun, tapi Os
masih dapat makan dan minum. BAB (+), tinja berwarna coklat, tidak mencret.
Os juga mengeluh nyeri dada di bagian tengah, terasa seperti terbakar, tidak
menjalar. Jantung berdebar-debar (+), sesak nafas (-), batuk disangkal. Selain itu,
Os mengaku sering kencing, frekuensi tidak diketahui. Nyeri saat berkemih
disangkal, air kencing berwarna kuning. Demam dan kejang disangkal. Keluhan
tidak berkurang dengan istirahat. Os belum sempat berobat sebelum MRS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS.
- Riwayat penyakit darah tinggi (+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak
terkontrol secara rutin. TD sistol tertinggi 200 mmHg, diastol tidak diketahui.
- Riwayat kencing manis (+), tidak diketahui sejak kapan, dan tidak terkontrol
secara rutin. Kadar gula darah tertinggi tidak diketahui.
- Riwayat penyakit jantung (+).
- Riwayat trauma/kecelakaan (-).
- Riwayat penyakit paru (-), hati, asam urat, asma, alergi dan penyakit kulit
disangkal pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit darah tinggi (+) dari orang tuanya. Saat ini kakak kandung
pasien sedang dirawat di RS karena keluhan lemah pada anggota tubuh dan
penurunan kesadaran.
5. Riwayat Sosial dan pribadi :
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat konsumsi minuman beralkohol (-)
- Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
- Riwayat operasi (-)
6. Resume Anamnesis
Tn. I, 54 tahun, dengan keluhan utama lemah anggota tubuh sebelah kanan,
sejak 2 tahun yang lalu secara tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Sebelum
keluhan muncul Os merasakan nyeri kepala dan pusing kemudian terjatuh.
Keluhan lainnya adalah parestesia (+) pada kedua telapak tangan dan kaki sejak ±
1 minggu SMRS. Afasia motorik (+), sejak ±2 tahun yang lalu. Muntah (+), 4
hari SMRS disertai mual dan nyeri epigastrium seperti terbakar, sejak ±5 hari
SMRS. Nafsu makan menurun, makan dan minum (+). Nyeri dada (+) di sternum,
seperti terbakar. Palpitasi (+), poliuri (+). Keluhan tidak berkurang dengan
istirahat, pengobatan (-). Riwayat stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS (+).
Riwayat hipertensi (+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrol, TD
sistol tertinggi 200 mmHg, diastol tidak diketahui. Riwayat kencing manis (+),
tidak diketahui sejak kapan, dan tidak terkontrol secara rutin. Kadar gula darah
tertinggi tidak diketahui. Riwayat hipertensi (+) dari pihak ibu.
III. PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis E4V5M6
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah :
- Kanan : 160/100 mmHg
- Kiri : 160/100 mmHg
Nadi :
- Kanan : 112 x/menit, isi cukup, regular
- Kiri : 112 x/menit, isi cukup, regular
Nafas : 24x/menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 36,4 0 C
TB/BB : tidak diperiksa
IMT : tidak diperiksa
Status Gizi : tidak diperiksa
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Udema umum : (-)
Hidung
Nasus Dekstra Pemeriksaan Nasus Sinistra
Bentuk Normal Nasus Bentuk Normal
Hiperemis (-) eksternus Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Deformitas (-) Deformitas (-)
Bentuk Normal Vestibulum Edema (-),
Distribusi silia merata Distribusi silia merata
Mukosa hiperemis (-) Mukosa hiperemis (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Bentuk Normal Cavum Nasi Bentuk Normal
Corpal (-) Corpal (-)
Mukosa hiperemis (-) Mukosa hiperemis (-)
Mukosa Edem (-) Mukosa Edem (-)
Sekret(-) Sekret(-)
Darah (-) Darah (-)
Pembesaran concha (-) Pembesaran concha (-)
Deviasi (-) Septum Nasi Deviasi (-)
Perdarahan (-) Perdarahan (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Perforasi (-) Perforasi (-)
Corpal (-) Corpal (-)
Telinga
Tidak dilakukan
Leher
Bendungan vena (-)
Kelenjar getah bening : limfadenopati (-)
Massa : (-)
Kelenjar Tiroid : Simetris, Nodul (-), Pembesaran (-),
Nyeri tekan (-)
Deviasi Trakea : (-)
Toraks
Dinding Toraks
Dinding Toraks Anterior
Dekstra Pemeriksaan Sinistra
Simetris Simetrisitas Simetris
Datar, cekung (-) Bentuk Datar, cekung (-)
Normal Kulit Normal
Normal Pembuluh Darah Normal
Negatif Nyeri tekan Negatif
Negatif Krepitasi Negatif
Dinding Toraks Posterior
Dekstra Pemeriksaan Sinistra
Simetris Simetrisitas Simetris
Datar, cekung (-) Bentuk Datar, cekung (-)
Normal Kulit Normal
Normal Pembuluh Darah Normal
Negatif Nyeri tekan Negatif
Negatif Krepitasi Negatif
Pulmo
Dekstra Pemeriksaan Sinistra
Inspeksi Simetris saat statis Simetrisitas Simetris saat
dan dinamis statis dan dinamis
(-) Retraksi ICS (-)
Palpasi (-) Nyeri Tekan (-)
Simetris Ekspansi Simetris
Pernafasan
Simetris Fremitus Taktil Simetris
Perkusi Sonor di seluruh Perkusi Generalis Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
ICS-6 Batas Paru-Hepar, -
2 jari di atas ICS-6 Peranjakan -
Auskultasi menurun VBS menurun
(-) Wheezing (-)
(-) Rhonki (-)
Chordis
- Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari lateral linea
midklavikula kiri.
- Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari lateral linea
midklavikula kiri. Kuat angkat normal, thrill (-).
- Perkusi :
Batas kanan : Sela iga IV linea parasternalis dekstra.
Batas kiri : Sela iga V, 2 jari lateral linea
midklavikula sinistra.
Pinggang jantung : Sela iga II linea parasternal sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II (+) reguler, Gallop (-), Murmur
(+)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, lembut, dan simetris. Ruam (-), caput medusa (-
), striae (+), sikatrik (-), luka bekas operasi (-).
Auskultasi : Peristaltik (+), frekuensi 10 x/menit
Perkusi : Timpani pada kesembilan kuadran. Shifting dullness (-)
Palpasi :
- Dinding perut : Defans muskular (-), Nyeri tekan superfisial dan
profunda (-) di sembilan kuadran, nyeri lepas (-) di
sembilan kuadran, massa/benjolan (-).
- Hepar : Ujung lancip, permukaan licin. Murphy sign (-)
- Limpa : Pembesaran (-)
- Ginjal : Balotemen -/-, Nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, Nyeri
ketok tidak dilakukan.
Ekstremitas
Rumple
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Leede Test
TUNGKAI dan
Kanan Kiri
KAKI
Luka (-) (-)
N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Penciuman Tidak dilakukan
N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Visus Tidak
Lapang pandang Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa dilakukan
Pengenalan warna Normal
Tidak
dilakukan
N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-) Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata Normal Normal Normal
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+) Normal
N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola Normal Normal Normal
mata
N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Kontraksi m.masseter (+) (+) Kesan simetris
(normal)
Deviasi rahang (-) (-) Normal
Sensorik
Refleks kornea (+) (+) Normal
N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola Normal Normal Normal
mata
N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik:
- kesan simetrisitas Turun Dbn Asimetris
wajah
- sudut mulut Turun Dbn Asimetris
- lipatan nasolabial Mendatar Dbn Asimetris
- mengerutkan dahi (+) (+) Asimetris
- mengangkat alis Tertinggal Dbn Asimetris
- meringis (-) Dbn Os menolak
- kembungkan pipi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Tidak dilakukan
(Instrumen tidak
tersedia)
N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Dbn Dbn Normal
N. X (Vagus)
Keterangan
Tes menelan (+) Normal
Disfonia Sulit dilakukan (Os tidak dapat
berbicara)
Refleks muntah Tidak dilakukan
N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Pemeriksaan (+) (+) Simetris
m.sternocleidomastoideus
N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Dbn Dbn Simetris
Trofi Dbn Dbn Simetris
Tremor Dbn Dbn Simetris
Disartri Tidak
dilakukan
E. Motorik
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan 0 5 Asimetris
Tonus Normal Normal Simetris
Trofi Eutrofi Eutrofi Simetris
Ger.involunter (-) (-) Dbn
Ekstremitas bawah
Kekuatan 0 5 Asimetris
Tonus Normotonus Normotonus Simetris
Trofi Eutrofi Eutrofi Simetris
Ger.involunter (-) (-) Dbn
Kesan Hemiplegia Dekstra
F. Sensorik
Kanan Kiri Keterangan
Raba (+) (+) Normal
Nyeri (+) (+) Normal
Suhu Tidak Tidak Instrumen tidak tersedia
dilakukan dilakukan
Propioseptif Tidak Tidak Os tidak dapat berbicara
dilakukan dilakukan
G. Refleks
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+) Normal
Triseps (+) (+) Normal
Patella (+) (+) Normal
Tendon Achiles (+) (+) Normal
Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (+) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaefer (-) (-)
H. Fungsi Koordinasi
Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Tidak dapat dilakukan
Test tumit lutut Tidak dapat dilakukan
Gait Tidak dapat dilakukan
Tandem Tidak dapat dilakukan
Romberg Tidak dapat dilakukan
Diagnosis Banding
- Stroke Sequelae
DD : SH, SNH dengan
- Hipertensi Grade II
- Susp Diabetes Melitus tipe II
2. EKG :
3. Imaging
Ro Thoraks :
Cor tidak membesar, Sinuses dan diafragma normal
Pulmo: Hili normal, Corakan bronkovaskuler normal, tidak tampak infiltrate di
kedua lapang paru, soft tissue dan skeletal dalam batas normal
Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal
CT-Scan Kepala :
Kesan: Infark di daerah cortical subcortical lobus occipito parietalis kiri
Diagnosis Sementara :
Sroke Sequelae DD : SNH, SH dengan hipertensi grade II dan diabetes mellitus tipe
II
V. Tatalaksana
Diet ML
IVFD Tutofusin 28 tpm
Omeprazole 2x40mg iv
Ceftriaxone 1x2gr iv
CPG 1x75mg po
Aspilet 1x160mg po
Brainact 2x1000mg
Neurotam 1x1200mg
FOLLOW UP
Hari/Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan Instruksi Dokter
Jumat/05-07- S: lemah sisi kanan (+) - Obs. KU dan TTV
2019/12.20 O: KU/KS: Sakit sedang/Compos Mentis - Elgran 0-0-1
VS: TD: 120/80 mmHg
N: 82 x/menit
R: 20x/menit
S: 360 C
Status Generalis: dalam batas normal
A: Hemiparese dextra ec Stroke
Sequelae
Hari/Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan Instruksi Dokter
Sabtu/06-07- S: lemah sisi kanan (+) - Obs. KU dan TTV
2019/17.20 O: KU/KS: Sakit sedang/Compos Mentis - Clonazepam 2mg
VS: TD: 130/90 mmHg 0-0-1
N: 84 x/menit - Depakot 0-0-1
R: 20x/menit - Th/lanjut
S: 36,40 C
Status Generalis: dalam batas normal
A: Hemiparese dextra ec Stroke
Sequelae
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat
Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan
Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama
b. Berdasarkan Kausal:
i. Stroke Trombotik
darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar
dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik
darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya
pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan
Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah
di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi
berputar (vertigo).
vi. Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga
lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia
homonim).
i. Koma
kerusakan otak.
kerusakan otak.
Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang
dengan ruang.
vii. Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat
viii. Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma
massa di otak.
kemampuan.
2.2.3. Diagnosis Stroke Non Hemoragik
a. Penemuan Klinis
i. Anamnesis
b. Pemeriksaan tambahan/Laboratorium
i. Pemeriksaan Neuro-Radiologik
gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila
darah rutin (Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung jenis dan bila
Elektrokardiografi (EKG).
2.3. Stroke Hemoragik
pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma.
serebrovaskular.
(5%), berasal dari PIS (20%) dan 25% kausanya tidak diketahui.
c. Perdarahan Subdural
kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada
Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang
dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi setelah 3 jam).
Pada penderita PSA dijumpai gejala: nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher
mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka telah
terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf otonom
terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus pepticum
defisit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-
c. Perdarahan Subdural
antero- posterior dengan sisi daerah trauma. Selain itu, dapat juga dilakukan
Oleh karena tidak seluruh Rumah Sakit memiliki alat-alat di atas, maka
sistem skoring yaitu sistem yang berdasarkan gejala klinis yang ada pada saat
pasien masuk Rumah Sakit. Sistem skoring yang sering digunakan antara lain:
1. Skor Stroke Hemoragik dan Non-Hemoragik (Djoenaidi, 1988)
Tanda/Gejal Skor
a
1. Tia sebelum serangan 1
2. Permulaan serangan
Sangat mendadak (1-2 menit) 6,5
Mendadak (beberapa menit-1 jam) 6,5
Pelan-pelan (beberapa jam) 1
3. Waktu serangan
Waktu kerja (aktivitas) 6,5
Waktu istirahat/duduk/tidur 1
Waktu bangun tidur 1
4. Sakit kepala waktu serangan
Sangat hebat 10
Hebat 7,5
Ringan 1
Tak ada 0
5. Muntah
Langsung habis serangan 10
Mendadak (beberapa menit-jam) 7,5
Pelan-pelan (1 hari atau lebih) 1
Tak ada 0
6. Kesadaran
Hilang waktu serangan (langsung) 10
Hilang mendadak (beberapa menit-jam) 10
2. Guy's Hospital Score (1985)
Pembacaan:
Versi orisinal:
= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) + (0.33x tekanan
darah diastolik) – (0.99 x atheromal) – 3.71.
Versi disederhanakan:
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah
diastolik) – (3 x atheroma) – 12.
Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma
= 2 Muntah:
tidak = 0 ; ya = 1
Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark
otak
Sensivitas: Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostik: 90.3%.
DAFTAR PUSTAKA
Adams HP, Et al. 2003. Guidelines for the early management of patients with
ischemic stroke :The American stroke Association, Stroke.