PKBM

Fn*C
CiiiUli0JiliC

PROPOSAL
PENCAIRAN BANTUAN OPERASIONAL PEFTYELENGGARAAII (BOP)
PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAFI PAI(ET C
TAHAP 2
TAHUN ANGGARAN 2019

Diajukan Kepada:
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Ciamis
JalanRAAKusumahsubrataNo. 3 Tlp (2 A265)7 W A9
Ciamis 46213

Diajukan OIeh:

Nama Lembagal Organisasi : PKBM BUMI NURANI CAMP

Alamat : Dusun Sukalena Desa Cijeungf ing
Kec. Cijeungiing Kabupaten Ciamis
No.Telp HP 081321215504
Alamat email : pkbm.buminurani(@ gmai 1. com
 PKffM
b*tS
ciJIiJl.G],f,s

PROPOSAL
PENCAIRAN BANITUAN OPERASIONAL PEFTYELENGGARAAN (BOP}
PROGRAM PEFIDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHAP 2
TAI{UN ANGGARAN 2019

Diajukan Kepada:
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Ciamis
JalanRAA KusumahsubrataNo . 3Tlp (?0265)7 7 37 A9
Ciamis 46213

Diajukan Oleh:

Nama Lnmbaga/ Organi sasi : PKBM BTIMI NURANI CAMP

Alamat : Dusun Sukalena Desa Cijeungjing
Kec. Cijeungjing Kabupaten Ciamis
No.Telp FIP 08132121 s504
Alamat email : pkbra.buminurani-@ gmai l.com
 PU$AT KEGIITTAN BEI,trIIIR IIA$YAEAKAT
P(B BUffiT hIURANI CAMP
B^rC Ii* Operasional : Kepatusan Kepala Dinas Pendjdikon dan Kebudayasn Kabupaten Ciamis
l{omor: 42 1.9/36 I 9-disdikbud/20 I 4
Alarnd : DtBm Sukderra RT. 24 RW" 09 Desa/Kec. **. Ciamis Prw. Jawa Baral,
f;r;fO*

Nomor : 53iPKBM-BNC/01illU20l9 Ciamis, September 2019

Lampiran :2 (Profil Lembaga & Daftar Pesefia Didik)
Perihal : Permohonan Bantuan BOP Pendidikan Kesetaraan Paket C

Kepada Yth. Bapak Bupati Ciamis

Iltelalui
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis

Di
Ciamis

Selrubungan dengan adanya kuota bantuan BOP Paket C yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Pusat

dalam hal ini adalah Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Ditjen PAUD dan
Dikmas, Kerndikbud untuk Kabupaten Ciamis"
Dengan ini kami selaku pengelola lembaga PKBM Bumi Nurani Carnp, bermaksud mengajukan
bantuan BOP Pendidikan Kesetaraan Paket C tersebut untuk peserta didik kami yang telah terda{lar
dalam Dapodikmas sebanyak -5I orang (terlampir).
Beserta dengan surat ini kami lampirkan juga Rencana Penyelenggaraan dan Penggunaan Dana.

Dernikian surat pennohonan bantuan ini dibuat. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terirnakasih.

BumNurani Camp

Y S.Pd.
 PU$AT I(EGIJTTAN BEITIAR iIASYABAKAT
KB BUHI NURAilT GAIIP
Fn.C ITitt Operasiond : Keputusot Kepala Dincs Pendidikan dax Kebudcyaan Kabupaten Ciamis
Nomar : 42 l. 9/36 I g4isdikbrd/2 0 I 4
Alamd: Dusun Sukalena RT. ,n **. *r?;#;:;Ciiemqinx Kab. Ciamis h'w. Jawa Barat,

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yaya Nurhayati
Jabatan : PLT Ketua PKBM
Nama Lembaga : PKBM Bumi Nurani Camp
Alamat : Dusun Sukalena RT 24 RW 09 Desa/Kecamatan Cijeungiing
Kabupaten Ciamis 46271
Dalam rangka penyelenggaraan Bantuan BOP program Pendidikan Kesetaraan Paket C tahun 2A19
dengan ini menyatakan:
L Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme
(KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana bantuan yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/ atau ganti rugi.
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan dan prof-esional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam fakta integritas ini, bersedia menerima
sanksi administratif dan/ atau dilaporkan secara pidana
1. Menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata danl atatr
dilaporkan secara pidana

PKBM Bum Nurani Camp

 KATA PENGAIITAR
Fuji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah S!i/T Tuhan Yang Maha Esa atas

limpahan berkah, rahmat dan hidayah-Nya, bahwa kami dapat membuat proposal
"Permohonan Dana Bantuan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasional
Pendidikan Pendidikan Kesetaraan Paket C Tahun Anggaran 2019 Tahap 2". Sholawat
dan salam terlimpah curah kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, para keluarga,
sahabat serta kita sebagai umat nya sampai akhir zaman.

Tujuan yang ingin dicapai dari permohonan proposal bantuan ini adalah untuk
meringankan beban biaya pendidikan warga belEar paket C dan operasional pembelajaran di
PKBM Bumi Nurani Camp agar kegiatan pembelajaran dapat berjalan dengan baik dan lebih
bermutu dalam rangka mendukung progrcm yang diselenggarakan oleh pemerintah terutama
dalam hal wajib belajar 12 tahun.
Semoga proposal ini dapat memberikan gambaran umum sekaligus bahan
pertimbangan untuk mendapatkan Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) Paket C tahun
anggaran 2019 melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis.

20T9
Bumi Nurani Camp

Pld

S.Pd.
 DATTAR ISI

SURAT PERMOHONAIY BA}ITUAIY

LEMBAR PENGESAIIAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
1. PROFIL LEMBAGA
A. Identitas Lembaga
B. SusunanPengurus
C. Pengelola Lembaga dan Tutor

2. RENCANA ATAU GAMBARAN UMUM PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMBELAJARAN
A. Tempat Pelaksanaan Kegiakn
B. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
C. Daftar Warga Belajar Pendidikan Kesetaraan Paket C
D. Rencana Biaya Kegiatan (Rencana Penggunaan Dana)

E. Cara Pelaksanaan Kegiatan

F. Hasil yang Diharapkan

LAMPIRAN.LAMPIRAN
1. Daftar Peserta Didik Sesuai Dapodilmas
2. Salinan I fotocopy Sertifikat Akreditas
3. Salinan / fotocopy ijin pendfian lembaga atau SK dari instansi Berwenang
4. Salinan / fotocopy ilomor rekening bank atas nama lembaga
5. Salinan / fotocopy Nomor Pokok Sfajib Pajak (NPWP) atas rama lembaga
6. Keterangan Domisili Lembaga Diketahui Oleh Camat
7. Dokumentasi Kegiatan Belajar Mengajar
 PENCAIRAN BANTUAN OPERASIONAL PEI\IYELENGGARAAN (BOP)
PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHTIN ANGGARAN 2019

l. Profil Lembaga
A. Identitas Lembaga

I Nama lembaga PKBM BUMI NURANI CAMP

2 NPSN P2964437

a
Alamat Lembaga Dusun Sukalena Rt 24 Rw 09 Desail
J
Cijeungiing Kec. Cijeungiing Kab. Ciamis
4 No.Telp/ Fax/ Email 081 32 1 2 1 5504/ pkbmbnc@gmail.com

5 Tahun Berdiri 2006

Legalitas Lembaga
6 a Badanhukum AHU-05 18.AH.02.01 TH 2010
b Ijin Operasional 421 .9 / 3 619-DTSDIKBUD nA 1 4

7 Rekening Bank 0091 18661616100

8 NPWP 31.576.803.6-442.000
9 Status Akreditasi B

B. Susunan Pengurus

JABATAN NAMA PENDIDIKAN HP

Plt Ketua Yayan Nurhayati, S.Pd. S1
Sekretaris Rita Komalasari, S.Pd. S1
Bendahara Hermawan, S.Pd. S1
Koord. Program Yaya Nurhayati, S.Pd. S1
PAUD
Koord.Kesetaraan EniMaryani, S.Pd. S1
Koord.Keaksaraan Lilis Kusdianingsih, SE. S1
Koordinator TBM Suryati, S.Pd. S1
Koordinator KBU Cucu Nurhayati SMA

C. Pengelola Lembaga, Tutor dan Instruktur

TINGKAT PENDIDIKAN (ORANG)

PENCELOLA LEMBAGA DAN TUTOR
SMP SMA DIPL S1 S2 JLMLAH
a Unsur Pimpinan 1 I
r Tenaga Administrasi I 1
 . Tenaga Pembantu
o Tutor bidang pelaiaran t2 12
o Nara sumber teknis/ Keterampilan 2 2
Jumlah 16 16

2. Rencana Atau Gambaran Umum Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran

A. Tempat Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran
Kegiatan pembelajaran dilaksanakan di PKBM Bumi Nurani yang bertempat di Dusun
Sukalena Desa Cijeungiing Kec. Cijeungiing Kab. Ciamis Jawa Barat

B. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan pembelajaran Paket C yang dilaksanakan di PKBM BNC dalam I minggu
dilaksanakan selana 3 kali, yaitu pada hari Jumat, Sabtu dan Minggu. Kegiatan pembelajaran

dimulai pada pukul I3.00 - 17.30 WIB.

C. Daftar Warga BelajarPendidikan Kesetaraan Paket C

DAI'TAR PESERTA DIDIK KESETARAAN TAHUN PELAJARAN 2OI8I2OI9

Nama PKBM Nurani

: Bumi Status Akreditasi :B
NPSN :P2964437 Program Terakreditasi : Paket C
Alamat : Dnsun Sukalena Desa Cijeungjing Kec. Ciieungiing Kab. Ciamis

NO NAMA
1 Dedi Yaya
2 Desi Susilar.vati
J ImaMitria
4 Kaka Nurhendra
5 Kiki Nurhendri
6 Kurdiana
7 Nasrulloh
8 Nia Kurniasih
TEMPAT TANGGAL
LIP ALAMAT
LAIIIR
Ciamis, l0 November Dsn. Bunder RT 10/05 Ds. Kertabumi
L
1974 Kec. Cijeungfing Kab. Ciamis
Dsn. Nagrog RT 31/12 Ds.
Ciamis, 17 Agustus
P Kertabumi Kec. Cijeungjing Kab.
1 99s
Ciamis
Dsn. Cigaddung RT 13/04 Kel.
Banjar,08 Februari
P Karyamukti Kec. Pataruman Kota
1998
Banjar
Dsn. Cikatomas Ds. Handapherang
L Ciamis,08 Januari 2001
Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis
Dsn. Cikatomas Ds. Handapherang
L Ciamis, 08 Januari 2001
Kec. Ciieungiing Kab. Ciamis
Dsn. Nagrog Ds. Kertabumi Kec.
L Ciamis, 04 Maret 1988
Cijeungf ing Kab. Ciamis
Ciamis, 01 Desember Lingk. Cibitung Girang Kel. Kertasari
L 2000 Kec. Ciamis kab. Ciamis
Ciamig 24 Oktober Dsn. Sukalena Ds. Cijeungiing Kec.
P
r994 Cij eungj ing Kab. Ciamis
 Dsn. Sukalena Ds. Ciieungiing Kec.
9 Salma Aulia P Ciamis, 15 Maret 1999
Kab.Ciamis
Dsn. Bandaruka RT 28i13 Ds.
Ciamis, 15 Agustus
10 Sarinah P Karanganyar Kec. Cijeungfing Kab.
t987
Ciamis
Dsn. Galonggong RT 12106 Ds.
Ciamis,23 Februari
11 Aep Saepuloh L Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
1989
Ciamis
Ciamis, 30 Desember Dsn. Desa RT 04/A2 Ds. Karanganyar
t2 Andri L 2002 Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis
Dsn. Kadugede RT 30/14 Ds.
13 Andri Mulyana L Ciamis, 22lanruari2001 Karanganyar Kec, Cijeungiing Kab.
Ciamis
Dsn. Bandaruka RT 23lll Ds.
Ciamis, l0 Desember
t4 Anih Suryahin P Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
1988
Ciamis
Tasikmalaya, 10 Mei Dsn. Desa RT 05/02 Ds. Karanganyar
t5 Cucu P
1985 Kec. Cijeungiing Kab. Ciamis
Dsn. Galonggong RT 17108 Ds.
Dayat Ciamis,23 September
I6 L Karanganyar Kec. Clieungi ingi mg
Nasutriana 1992
Kab. Ciamis
Dsn. Galonggong RT 18/09 Ds.
t7 Dede Kurnia L Ciamis, 05 Juli 1987 Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
Ciamis
Dsn. Bandaruka RT 20110 Ds.
18 Denti P Ciamis, 27 Juli 1988 Karanganyar Kec. Ciieungfing Kab.
Ciamis
Dsn. Cililitan RT 10105 Ds.
Ciamis, 14 Februari
19 Enas Nasrudin L Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
1.982
Ciamis
Dsn. Kadugede RT 29/l4Ds.
Hamidatul Ciamis, 1l Februari
20 P Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
Fuadah 1989
Ciamis
Dsn. Cibeka RT 17105 Ds.
Ciamig 10 Oktober
2t Hendra L Karangkamulyan Kec. Cijeungi ing
1988
Kab. Ciamis
Dsn. Cililitan RT 08/04 Ds.
Ida Siti
22 P Ciamis, 12 Januari 1992 Karanganyar Kec. C{ieungiing Kab.
Hamidah
Ciamis
Dsn. Cililitan RT 09/04 Ds.
Imas Siti Ciamis,04 September
23 P Karanganyar Kec. Cijeungling Kab.
Masitoh 1996
Ciamis
Dsn. Barugbug RT 02109 Ds.
Ciamis,29 September
24 Indra Lesamana P Karangampel Kec. Baregbeg Kab.
1989
Ciamis
Dsn. Galonggong RT 13106 Ds.
Ciamis,25 November
25 Ineu Nurliani P Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
1993
Ciamis
 Dsn. Desa kolotRT 01115 Ds.
26 Ita Rosita P Ciamis, 22Iufi2A00 Karanganyar Kec.Cijeungi ing Kab
Ciamis
Dsn. Galonggong RT 18/09 Ds.
Ciamis,3l Oktober
27 Iyet Cahyati P Karanganyar Kec. C[]eungiing Kab.
1989
Ciamis
Dsn. Desa RT 02101 Ds. Karanganyar
28 Lela Nurlela P Ciamis, 22 Juni l99l Kec. Cijeungiing Kab. Ciamis
Dsn. Galonggong RT 16/08 Ds.
Ciamis,26 Februari
29 Lilis Nurpalah P Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
2002
Ciamis
Dsn. Galonggong RT 14107 Ds.
Ciamis, lSNovember
30 Nina P Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
1983
Ciamis
Dsn. Galonggong RT 18109 Ds.
Nunung Ciamiq 04 Desember
31 P Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
Nurhayati 1985
Ciamis
Dsn. Galonggong RT 13106 Ds.
Ciamis, 10 Oktober
32 Oon Yuningsih P Karanganyar Kec. Cijeungf ing Kab.
1985
Ciamis
Dsn. Desa RT 06/03 Ds. Karanganyar
JJ Ratih Purwasih P Ciamis, 16 Januari 1996
Kec. Cijeungling Kab. Ciamis
Dsn. Galongggorig RT 15/07 Ds.
Ratna Ciamis,20 November
34 P Karanganyar Keo. Cijeungiing Kab.
Komalasari 1983
Ciamis
Dsn. Cililitan RT 10105 Ds.
35 Rega Suhindra L Cilacap, 08 Mei 2002 Karanganyar Kec. C[ieungiing Kab.
Ciamis
Dsn. Bandaruka RT 20110 Ds.
36 Rustandi L Ciamis, 18 Maret 2002 Karanganyar Kec. Clieungjing Kab.
Ciamis
Dsn" Galonggong RT l7l08 Ds.
Siti Hayati
37 P Ciamis, 04 Juni 1995 Karanganyar Kec. Cijeungi ingi ing
Nupus
Kab. Ciamis
Dsn. Cibodas RT 34116 Ds.
38 Sri Nopiyanti P Ciamis, 13 Mei 1994 Ciharalang Kec. Ciieungiing
Kab.Ciamis
Dsn. Kadugede RT 35/15 Ds.
Tasikmalaya, 02 Januari
39 Supriatna L Karanganyar Kec. Cijeungjing Kab.
t994
Ciamis
Dsn. Kadugede RT 32115 Ds.
Ciamis, 15 Oktober
4A Tatang Rustandi L Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
1995
Ciamis
Dsn. BandarukaRT 25112 Ds.
Ciamis, 12 Oktober
4t Tati Mulyati P Karanganyar Kec. Cijeungiing Kab.
1991
Ciamis
Dusun Pasirnagara Rt 011 Rw 005
42 Aan Apriana P Ciamis, 19 April 1991
Desa Salakaria Kecamatan Sukadana
Dusun Pasirnagara Rt 010 Rw 005
43 Aan Nurhayati P Ciamis, 2 Jarluari 1994
Desa Salakaria Kecamatan Sukadana
 Dusun Karangtengah Rt 016 Rw 008
44 dat Hidayat L Ciamis, 18 Januari 1986
Desa Salakaria Kecamatan Sukadana
Annisa Daffa Karawang, 17 Maret Dusun Sukamanah Rt 039 Rw 019
45 P
Riyanti 2000 Desa Sukadana Kecamatan Sukadana
Dusun Pasirnagara Rt 012 Rw 006
46 Atik Herawati P Ciamis, 18 Juni 1989
Desa Salakaria Kecamatan Sukadana
Ciamis, 04 Agustus Dsn. Pasirnagara RT 11/05 Ds.
47 Atik Kartika P
1989 Salakaria Kec. Sukadana Kab. Ciamis
Dusun Pasirnagara Rt 010 Rw 005
48 Dadan Rosdiana P Ciamis, 05 April 1970
Desa Salakaria Kecamatan Sukadana
Dusun Hilir Rt 002 Rw 001 Desa
49 Enih Heryanti P Ciamis,27 Mei 1991
Salakaria Kecamatan Sukadana
Dusun Karangtengah Rt 020 Rw 009
50 Erus Ruswandi L Ciamis, 7 luli 1993
Desa Salakaria Kecamatan Sukadana
Dusun Pasirnagara Rt 011 Rw 005
51 Heni Rohaeni P Ciamis, 7 Mei 1982
Desa Salakaria Kecamatan Sukadana

D. Rencara Penggunaan Dana

Rencana Kegiatan dan Anggaran Satuan Pendidikan EKAS) TA 2019
Proposrsi ALOKASI
NO Rincian Penggunaan Dana VOLTIME
Biaya DANA
1 Biaya Operasional
Pembelajaran
L Boardmarker/spidol, alat
peraga pendidikan;
h Buku-buku/modul
pembelajaran;
6s%
a Alat dan bahan 51 Peserta
Rp. 1.170.000 Rp.59.670.000,-
keterampilan; Didik
d Operasional
penyelenggaran paket
kesetaraan;
e Transportbagitenaga
pengaim.
2 Biaya Pendukung
a. Evaluasi pembelajman
semester, ujian tingkat
satu€ul dan ujian
nasional;
b Panduanpelaksanaan 51 Peserta 25%
pendidikan kesetaraan ; Didik Rp.450.000 Rp.22.950.000,-
c, Penyusunan silabus dan
RPP;
d Absensi peserta didik
dan tutor;
J
Biaya Administrasi dan
Lainnya Rp.9.180.000,-
1A%
 a. Spandukdanbahan 51 Peserta Rp. 180.000
sosialisasi; Didik
b. Pelaporan (penyusunan,
pengadaan dan
pengiriman laporan);
c. Biaya pendataanpeserta
didik program
pendidikan kesetaraan;
d. ATK dan bahan habis
pakai.

Jumlah Rp.91.800.000

E. Cara Pelaksanaan Kegiatan

l. Perencanaan
Kegiatan Program Pendidikan Kesetaraan Paket C diawali dengan pefiemuan antara

pimpinan PKBM dengan para ttrtor paket C. pertemuan membahas tentang kurikulum
sebagai acuan pembelajaran paket C, penyiapan materi sampai pada pernbahasan teknis
Ujian Akhir Semester (UAS). Setelah pertemuan dengan tutor selanjutnya pertemuan
clengan pesefta didik membahas kesiapan para peserla didik untuk perternuan

pembelaiaran.

2. Pelaksanaan
Kegiatan pembelajaran dilaksanakan 3 kali dalam seminggu sesuai dengan kesepakatan
antara ketua PKBM, Tutor dan Peserta Didik.

3. Evaluasi
Evaluasi diadakan untuk mengukur dan melihat kemampuan pesefta didik sebelumnya
dan setelah mengikuti kegiatan pembelajaran. Evaluasi dilakukan dengan cara Ujian
Akhir Semester (UAS) dan praktek-pralctek. Para pengurus PKBM dan tutor juga
mengadakan evaluasi untuk rnemecahkan permasalahan yang diternukan ketika kegiatan
pembelajaran.

4. Jadwal pembelajaran
MATERI
HARI/ TEMPAT/
PUKUI. PEMBELAJARAN/ TUTORT',1S'I
TANGGAL LOKASI
PELATIHAN
Ju-mat 13.00 - 14.00 Matematika Ai Parida, S.Pd PKBM
14.00 - 15.00 Bahasa Inggris HendraMulyan4 A.Md BNC
15.30 - 16.30 Ekonomi Lilis Kusdianingsih, SE.
16.30 - 17.30 Sosiolosi Ade Erna Kurniasih, S.Pd.
Sabtu 13.00- 14.00 PKn Drs. Redhani Sani, M.Si PKBM
14.00- 15.00 Sejarah Nia Kaniatin, S.Pd BNC
15.30 * 16.30 Bahasa Indonesia Hermawan" S.Pd.
16.30 - 17.30 Geografi Dede Kurniawan, S.Pd
Minggu 13.00 - 14.00 Peqjas Galis Ismalia, S.Pd. PKBM
14.00 - 15.00 Seni Budaya Suryati, S.Pd. BNC
15.30* 16.30 Agama Jafar Sidik, S.PdI
1634 * 17.30 Muatan Lokal Pipit Pitriani, A.Md.

F. Hasil yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan dengan diselenggarakannya Program Pendidikan Kesetaraan
Paket C adalah:

a. Adanya peningkatan kualitas kecakapan personal, sosial, ketermapilan vokasional

dan intelektual peserta didik/warga belajar;

b. Terlayaninya masyarakat yang tidak dapat mengenyam pendidikan formal;

c. Meningkatkan lulusan yang memiliki kompetensi dan meningkatkan
kesej ahteraan pe se rta d idik/,*'arga belaj ar ;
d. Terciptanya masyarakat pembelajar (learning society);
e. Terjaminnya mutu penyelenggaraan paket C baik dalam pengelolaan manajemen
maupun pengelolaan belajar.

2419
BumiNurani Camp

S.Pd
LAMPIRAN-LAMPIRAN

8. Daftar Peserta Didik Sesuai Dapodikmas

9. Salinan / fotocopy Sertifikat Akreditas
10. Salinan / fotocopy ijin pendirian lembaga atau SK dari instansi Berwenang
11. Salinan / fotocopy nomor rekening bank atas nama lembaga
12. Salinan I fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NP\YP) atas nama lembaga
13. Keterangan Domisili Lemtraga Diketahui Oleh Camat
14. Dokumentasi Kegiatan Belajar Nfengajar
 z
o a
@
@
@ { (!
o q o
A o N
o @
o N
\o
N
@
N
!
N
o N N N N
N
N N
o (o 00 ! (}) N @ @ ! o u $ N
I
@ E @ E E E @ (E E E @ E @ tp E tp E @ E @ @ E E @ E @ E w (p (p tn @ tp E E @ E E @ E F
C C E C c c c c c C c C C C C C c C C C C C c
L C C C c C C C C E C C c c
s s 5 E 5 5 5 5 5 g E E
zC =ZC 2C.= Z=c =zc zC z=c =cz =z cz cz z=C zC= 2C c z z=
= C
2 z
=
c = z
C C
zC c
= z zC z=
c
2 Z
C
=
C
z= =z z
c C C = z C
zc zc= z= cz= cz cz
z= = =
2 z zC =
c =
c =
z 2
z =
C C
v a g v v v v a 7 7 u u u v v v v 7 v v v 7 x v v v v v v v v v v 7 7 v v
z z z z z z z z Z z z z z z z z z z z z Z z Z 4 z z z z z z z Z z 1 z z z z z z z -q
r) a) a) r) f) .t a) c) r) a) a1 a') o f') r) a) r) r) o .r o a) r) o r,) o a) a) a) n a) at (F
3 3 -v ! 3 3
! ! ! -E E ! ! ! ! ! != ! t ! ! 'q T ! ! ! ! != -g ! ! ro t= != =
! ! ! ! !

! ! ! E ! T ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! T ! ! T !
€ N N N
N N N N N N N N N N N N N N (o N N N N N N (D N N p N rl'
N N (o
N N
(p N (o @ o @ (o N (o N N N N N N N N
o €
10 19 s o o ro @ ro € (o o @ s @ o ro @ @ (o (o
o o,
5
o ol ol o o o o o o
5 5 5 F 5 A .s
Or o o 6
€ A
o
+ 6 o o o ol
5 s s o
5 o o
A 5
Ol Ot Ot Ol (tl
,A 5 $
6 o I o$ o o Ot O) 2 o
s
{{{{{ {
$ 5 5 +t +! F F 5 5 + A 5 5 ! 5 +r
o o o, o o o o o o o q q 6 u
{ { u u
o u 6 5
{ o A s s {
..1 ! ! 6 @ @
6 o u N o (o s E
-.,1
N o a @ o u N 6 5 N (o & 2 !

:o
-E
-t
o -t c
o ,c v no 7 o z Z r
o =
r
o €o ;o 5 5 f o a
o o o =
m (f - o U .)
o o o o o z oz xc x xo 5o oa Uo m
i-+,

3
p E:, 2 ; =.
f s o q o s =
m
ID
n
T
o cf
c o
=' z: o
z u C q
o z
o o o o
o 3 f
*.
o
a 0 c T
f. f
o f
=,
f 3
o
cx c 6' ,
a o 9. s z
n
7
o z
i. o -{
c @ E
o s x ! c 0q
C
J c
a
o
5 a' c o o =' -
o
- Z c
;
=. =. o o
fi 5 5 J 0 a c zc
c 0
:. 9.
o
7 o
c = o d.
=
o
: 5' z o o o o 6' o o c
c
C
f,
o C
c
c 6' =
o J o il o g
iI o z o o
*
l
C
o 6i
o m
= 2.
!3,
T =
a 6-
7
o *. 3 o 3
o =
f + o
c a :'
o c g a
7 o : 6' !!. 5 o
a :c 3 {
$
:t
r
6
o
f
s C o J
o
o o o 5
f
o
o
o :
o
=.
o 0
m
7t
n. 5 -l z6
I -
!
Ix E cs
@
c
r) o .) n a a o o C c a) a C i(
il' a
o o a
-l o a a 6' 6' a o o o o 6'
a a 6' 6' a 6' 6' o a -.t o O a cr @ sO o
a) a)
o 6' 3
c)
o o o 6' o o o o L o o o 5' o o 6' o 6' q o o f o
3 3 9. 3 3 3 o 3 3 f 3 3 f 3. 3 3 3 3 3 3 3 3 i. 3 E Z 3 3. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 = 3 -{ 2
6', 3 .a' ,-' .6' 3 --' 6' ,a' --' 6' .6' g' ,-' a' o a' 3 6', 6' c,' 6' 6' 6', 6' 6' m zc 3
=
o
N u il @ s @ o
c) N
a o o o
L
o 00 NOl NN (D NN ; N
u N
\o
o
5 N o 5
oN o N
! ur @ o o N
N
; N
@
Lu 0
N
@ 6
a o& ! o t= 7
E
zo
o o p C
o o.
z o
a
Io z
o o C
o
+
z o o B o -
o 6t
u * c o -o E
o 0 c
o o
n
gq
0
Io
a o a
a
a
o
5 0q
z -{
{ 4
o g o
N
9.
o o q o
=.
(o
o N
o
o
3
c
o c o 3
o E
D (o u
o N
o ;
:o
o o o s g C c
3 3 3 j-. o s o
f d
(o o o o
3
f
c
q
:. 6
o E
3 a
o
o r
3
o
l
f
C
o
$ co o
3 z I3 !-{
r..)
l 5 o
(o N o 5 =.
o o
o
o
3
6 u =. ll,
o
o o
o 6 o' u H
o o o r0 =. =.
@ @
co { 3
E o. Fo N o
o =. H (o
c
o @
o 6 f.
(o N N
E
o
6)
o !
@
o a
o o
N
c
\o (o o (o (oN (o o
o
(o P \o i,o to N @
\o @
@ G
(o (o xr z{
u :, o ro (o (o
to ro NJ
& sa (o N @
o, 6 N 6 00 o a(o @ s u F
r) c
(o
(o
6
&
o
00 (o
6
u
o
s N
@
@ ro @
@ & G
a ro o
€ @ N (o
@
N
00
u
r0
@
6 N
! 5 e
o {
A E
r z
fi -{ o
!
2 ra
(, (7 (, (] tl (f, (, f,l C, E] g I 0 0 E cl g cl (f, t, (, c, t, c, U I U g o g E g U g E a U I o o o t.)
?
E
o o 7 x
: :
o co o
=
o o
=
E
: = =
g o
6) =
o o
P
6) =
6) =
l
c) C)
o o
f
I =6)
f
o =@
=
o o o o o
=
g g
P
o =x =c
=
o
P
E =
o
?
6) o (, E=
o
: P
;
7
(,
:
C)
o o
E
P f
c g
P m
Z r: p p
a a =
a
f
z ; n 93
c o
zz
5 6- 6" o
o o o o o o a m @ Co
l
C
o
c 5' J
o Z o a o o 6' c
l & o
o a
6
C a f I o f
a
q
C o o fe o o @
-
o a o f
o o
6| -
o F ,q o m o
o 6
f o f
n n f
n
no n
f I
@n v
n -l
f f
m
t!o r @ ) o o m
l
=
o
o f
o @ m v o
E gE oc I g
m
o 7 @
f o o
o- o- g &
Io fo f g
o a m o z6t trz
v--t n --l
f
gc c 1 & c 3 3 c v v
-{ a
2 2
C o a la ua oq C
o o o -1 7 of o o o
f o)
f f f,
f
o
N 5
@ v
= v o
--t -{ o 7 { o f,o gao
J u 0 o o
A f o (, mq) ? o o = i -{
oc m
E 7 7
--{
-{ a--.{ @
tq T
v -+ o m o
7
yq la gq
v v v x o v
,q v g!
{ -l n-l {o
(f
o
@ !
o
n
I o p &
--t v v O
D
N -{
{
v o
N
oq 7 I
v--t { ?
.) o o
I E
! 9
v a
-t a
z
N N u -l N
6 F! o
ou -1 ?U
-l --l --l -t p
F
(, P Ot t, 00
c) -l N
o
I u N@ o
(r N --{ --l g N
@ \t ?
l! o U
I N
N
oo
a)
E:
o o m o
c c x U
r I
o o uN o
6)
ts u u g o s x 00
@ I o E f 3 o o o
N
o ?U o ? o o
I a s(tr I?
? o o
x {
o o o o x
Ot € {6 o
c)
E Ol
a I ? ? 5o :
? o x
o o o
p rO m o o
xo (f o o
(! &
o, g
= =
E, Ix C
:.
a
o a
o 5 ? ?
x lt
1^
x
o a
(2 f U (, tl E o
? ? ? I m 9 f,
(J !, (, ^ o ^ xo
xo ? 0 o o of xa o
0 ? P a U
I I m ?A
?
xo
o g
a
=r
f f
!, G @ o x
& ? x x x f o
5 J g ^
a o
o o
f z
xo o o = o ? o o I m
o o x
o o x
f a xU xo ox xo af ox x f a
& o G o i{ o o o x o o a o
: o o a5
o o o ^ f o
@ x f !
0 o o o o o 0p m
a o o o o o o 5 o o tt n o ;) f
gq gq c C r
f
m m
f f
m f
o a l o o o o o o o o
f : f
o a
a
f
l l o =
dc f f
&
o o o l f
@ o p mt a) a) et
=. o x x o l. 3. zo
3 o El &l x o
f m I f, m f
o o o rc m f oq 0 o a
o o f x m m @ ,c x 0qo o G o q m o o o o C o o 3 x
f f 5 7 o f o o o o o o 3 o f
J o o o f
o o f C C o I 9 rt C ^o 6 g
o o f x o f, J f f, n l f x o f o o l o f 3 a) *. a, a, E x
o o o
I f
o n o o o f a a o o o
x n ^ xo o^ I'
11
(-t o a) o o o o o 0 o I o o r.} c) a f e: €:
x x o a) x x x tl x o X x 7 x B,
CI gc
3 = o x o o o r) €: r) z
o o
n !', P o c o
o o 7
+-i x c o
x(D 7o ox oc o o
l.t -
o
o r)
l',
o
l-i t-, a, o o x x o o
t', o o c !-)
o
o o x o oc
o P x @ 3 a
c c
f f tr o
a. &
a
C {
a) a) l !',
o m o *: rc
c;
o o
m
tr !', n 9 l !', .) o E o o
c
o l f €l c a')
€:
o t', a f a)
t:
l n
n o o6 o g ^
C
J f
-' =: o €, m
m
CI
o o
c c , C =:
a P
o =: r) r) o a. o
E: ci -: 3' o g:o
cf o &o5 q, m o
o
c
-
f
m
e: o a) E,
o *: E: o o
cf
E c; o
a) g 6', : @ @
xo
o f,
6
-t
a o c o
q c o c mx oc c o o @ C @ o
(t
o G o ^
o c @ m
5
E, E,
m c f
E x f 9, m C o f
o a.
C
, f :
o f
@ c
5' E.
f
f f f
o oq 0q m
& 7 x =:
&
=: =' gq
l
@
@ & o
C
5 x & m
J
E f
7
o :
3 o 6'
& 3 3 6'
1.
Fr sr o x ^
3
='
o
a
E €' m x
f, E. l g
g 3' 0qf, 7o a.= E' I E' -' o 5
f =:
f l &
sr & I 9, oqf : G' G'
a a g
f
m rc
x ox
gq
x C) E x I E5'
o @ ; J f 5'
@ N a)
UA
l
x
o
@
@ ^oI ag g oaox ^
a gq
9- i{ & =' o
=' a. 6' U o a
x & i(
3. o
5
o
^
CI
3 o o 6'
2
't
g o f pI a x 5- x
^I o=g x0I 3 xo aE a F o m=' I Fr sr o3 og o$r
o 6', 7i C) a g
o
I tr 3 rc o o 3 0 o o o s ^ ^ 6' o 3 3 xm
a o a 6' x o sr
3 g o st o o3 3 a a 3 a xI 6' a o a @
o {
o o p o o o o o
o 6' a b
s 6', o O l? 3 6' i;', o o
3 6' 3 6'
o 5 t'!
3 3 3 a o o 3. 3 3 6' 3
^
6'
3 6'
l.
3 3. 3 I
6'
3. 6', d' L ;
6',
a'
6', 3 6'
o
=. =.
3.
=.

xm
E
6
H
o
n
E
H
N
 s o
o (0 5
& ! o a $
N

c C cE Cw EC cw EC EC @C
@ @ F
c
E 3
z =z z
= =z =z =z =
C C c c C c C C C
Z =z =Z z
C
v v 7 7 v v
z z 1 2 z z z z z z
o r) {) r) r} r) a)

t ! 3 ! ! ! ! ! ! !

! T ! E ! ! ! ! ! !
N N N N N N N N N N
@ G s e {o I € (, 10
o ol o O) o
5 5 o o o
5 !
ol
5 5 +
m {cll u F
5 5
0o oo co s 00 m &
N
F
6 6
o {!o
- m m
o c 5. o
(,
*. !. fI o o o
l l
I
f. 5 o"
v
v C
o
o
f- 6' z -
^ o o(f, do c 6
0 l

v
o o
o 5 f
{ a. o o
I €o o o o $
t o
=.
f
o c3. 6'
2
s. v n
o
o
=
ai.

o a a r) a o x c a
0 o o 6' a o o o o
cl
o
= = 3 3 3 3 = 3 f
6' a' 6', € a' G'
{ ! N O F 5
! u s e m oo
o
N
o
c
; - g. cq sf C E
c
€ ro
co s
a
o @ ro c !o
c 0 ;
o o =. = (o
00 a =. (o (o
! (o
o N
(o (o
oo
& {o o o

E g a g 0 g
q U
C q C c q 0
c
l
c C C
a f : C C c
!o f 7
c
a
c c
) 7
F\
il
! x
o o
2. o
-;' =
t
o !?. o c
9. l 9. o
- xa ! !
a s
!!. 9.
o 5 o
5 v f
o 0co fo
ir l m f
o (f,
o m @ o uf
f
m 0q f o rc m
o l o a 0 0 o f o U
o m N o :E o t @ o o
o
7 T v 7 -t p o
v v
f
N a u
z o o 7 o o o
E o o o o u N (o o o H
: N
2 €) v 7 7 o n
u :o €o
f. € v o
t t l' { €
r)
o
o
o
u o
t o o o
u d o @
o { o o
u u
3
E
o
(f € o
Ei E] (f, I o
@ U I
a g o o a o U o tu
s o o o f. o o o o s
0 o o=- o o o
x o I
il o o 6i !-, a o o 6 o
o o o s
f.
s
6- o
o 3 a
r oo of
=. r =.
6t
0 o
=. =,
x $
6' o xo o o o U x
=, xo
o f o ^ o
o o = o o o o o
3 o c 3 7 3 f o o 3
o 3 o o o a o 3 o o
o o o 6 o o D o
l U
s f f o l f
a f
o 6
c C 6' c c C c
o C o t. o o C o o
o- o o o fL
o o o o
o 3 f o l o f
o l o o o f,
o o
o o
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN PENDIDIKAN (RKAS} PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
BNC PKBM BUMI NURANI CAMP (BNC} CIAMIS
DANAATOI(ASI KHUSUS NON FISIK BOP PENDIDIKAN KESETARAAN TAHUN ANGGARAN 2019
DANA ANGGARAN TAHAP 2

Jumlah 51
Semester
Ho Uraian l,lraktu
Volume Harga Satuan lumlah
A Manajemen (1()%)
1 Penyusunan dan Penggandaan Laporan 3 eks Rp 260,000 Rp 780,000
2 Rapat-rapat Koordinasi 5ok Rp 260,000 Rp 1,300,000
3 ATK Kantor
> Spidol White Board 4 Pack Rp 8O000 Rp 320,000
> Kertas HVS A4 6 rim Rp 60000 Rp 360,000
> Kertas HVS F4 5 rim Rp 70,OOO Rp 420,000
Tinta Printer
> 12 botol Rp 100,000 Rp 1,200,000
4 Honor
> Ketua {1 orang x 6 bulan} 6ob Rp 300,000 Rp 1,800,000
> Sekretaris (1 orang x 6 bulan) 6ob Rp 250,000 Rp 1,500,000
> Bendahara 1 x6 6ob Rp 250,000 Rp 1,500,000
,UMIAH A Rp 9,180,000
B Pelaksanaan
! Pembelian Bahan Ajar (Modul) 51 set Rp 250,000 Rp 12,750,000
2 ATK Perlengkapan PD 51 set Rp L20,000 Rp 6,120,000
3 Honor Transport Tutor (12 org x 5 bln) 72 ob Rp 350,000 Rp 25,200,000
4 Evaluasi Pembelajaran
a. A. UTS
a. Pembuatan Soal UTS 24MP Rp 150,000 Rp 3,600,000
b. Pengadaan Naskah UTS 51 set Rp 20,000 Rp 1,020,000
c. Snack Pengawas (3 orang x 3 hari) 9ok Rp 35,000 Rp 315,000
b. B. UAS
a. Penyusunan Soal UAS {12 MP x 2 KIs) 24 MP Rp 200,000 Rp 4,800,000
a. Naskah UAS Kelas 10 31 set Rp 30,000 Rp 930,000
b. Naskah UAS Kelas 12 1.0 set Rp 30,000 Rp 300,000
c. Transport Kesekretariatan (3 orang x 3 hari) 9ok Rp 150,000 Rp 1,350,000
d. Transport Pengawas (3 orang x 3 hari) 9ok Rp 150,000 Rp L,350,000
e. Konsumsi Kegiatan UAS (5 orang x 3 hari) 15 ok Rp 50,000 Rp 750,000
f. Transport Pengolahan UAS 12 ok Rp 200,000 Rp 2,400,000
2 Panduan Pelaksanaan Pendidikan Kesetaraan 1ok Rp 2,335,000 Rp 2,335,000
3 Penyusunan Silabus dan RPP 12 set Rp 1,000,000 Rp 12,000,000
4 Absensi Peserta Didik dan Tutor 6 set Rp 150,000 Rp 900,000
1 Spanduk dan Bahan Sosialisasi 1ok Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
3 Biaya Pendataan Peserta Didik
> Transport Operator Dapodik 6ob Rp 500,000 Rp 3,000,000
Biaya Koneksi lnternet 1 Paket Rp 1.500,000 Rp 1,500,000
JUMTAH 8 RE 82,620,0q)
Rp 91,800,000
 ,l

Nu.A 019909
:

a.- ',i
Itt
I
:l!
,lU
i.u i
1
I

}ii+[i...l1,.1.i:'::1:],.,,!..,i*i!.l.r.1,-..
!)l'.i'.rtlltllli,{it {\,\li St-\ 1}l"l l} ,.\ l)t:\i:li}!!r
l- !,.0 'r{ }.ir I.()lt\i t l
{ It t l* {, \ I ll-: rl*rr lr\' f , r
:'

.;:.rl;:-.115..:,, 1

-l.itrt.: I

Nc. PKBIv{ -PKCB?.A7 I CC08 I 06 | 20 17 :,": i

' ,:..'
':: .
i
'
rt:.
_i:Jr'-
.i
I
+:,:ibYiri'-i
'r.:,8.:..li.r I
..'i.' I
Berdasarkan penilaian kelayakan, menetapkan .', i

'3-
.,- ::i
. "I.r,'i l, :

?rograrn ga6et C
.:-;.: .
.ij
-

-Jr -
tsuni 5{trani Ca}rlp
,1 !
:i1. 1

--::l .
iriif=..: i
'

"Kts7Yl ' l::-:

iJ

Dsn Sukalena RT/RVI . 74 109, Desa/l(el. Cijeungi ing

Kec. Cijeungiir,g, Kab. Ciamis, Provinsi Jar*.a Barat
I dengan peringkat:

A3{KEDITASI B , ,tDzl_-3
-J-

Sertihkat akreditasi ini berlaku 5 (lima) tahun, sejak tanggal: : :r:-;._

06 Septemtrer 2017 sanrpai dengan 06 September \OiI
.";

Jakarta, 06 September 2017

'''.
I

I
M
Kel.ua Sckretaris
t.
-_t ,J-..-.:

Krrrtpltl:{-)l,tcrtUil(lrjntLtr(,;rrrrl,Ll.rJ-.ll lr,Sl,rlrrrrrrtr-(tprtr. 1r!,,rrl,iSil,rtrtl-rjlil.lrtrltrtit.rr

Iet rfll1r-?njs-l:.I: fl\ i{r:1}'{.qsl.1l.1rr.rr1 irti*.,h.ulrrrlu.ri{ \\g{' qL..t,1yul 1r1.i(

:,.i i":'
.._it-.;

_1 ,,.t;Jj _ l! ,'
 PEi,I ERTNTAH IGBUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAH
Jalan R.A.A. Kusumahsubrata No.3 Tetp (0265) ZZSZ0?
CIAMIS
KEPUTUSAI.I KEPAIA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAI.{
KABUPATEN CIAMIS
IIIOMOR: 4?1.9 l>b I g
-Disdikbuci/ 20i4

TENTANG

IZIN OPERASIOTIIAL FUSAT KEGIATAN BEL.il'AR T"iASYARAIGT (PKBT"T)

KEPAIT OINAS PENDIDIKAI{ DAN KEBUDAYAAN KABI'PATEN CIA},IIS,

Menimbang : a. bahwa PKgFi Cibentuk oleh nrasya;akat, rnerupakan milik masyai-akat, cian
dikelola cleh masyarakat, Untuk mentperiuas pelayar.ran kebutuiran belajar"
rrrasyarakar;
b. bahwa PKBf.l menyelenggarakarr berbagai keterampilan fungsional yang
bertitik tolak dari kebermaknaan program bagi warge belalar dengai
berorientasi pida perberdayaan dan pernanfaabn pofensi Sumber DIya
Manusia (SDf4) Can Sumber Daya ftam (SDA) yang ada dilingkungannya,
untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan, sikap -darr- bai.ai
masyarukat dalam bidang ekonomi, sosial, budaya,pendidikan dan
kesehatan.
c. bahwa untuk keteftiban administrasi dan legalitas formal sebagaimana
diinaksud pada huruf .(a) 9.n (b) tersebut, perlu ditetapkan dengan
keputusan Dinas Pendidikan dan Kebud?ypan Kabupaten Cianrls;

"lerrgingat : 1, Undang-Undang Nomor 20 tahun 70CI3, tentang Sistem pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 12 tahun 2011, tentang pembentukan peraturan
Perundang Undangan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2A04, tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai daerah otonom; .

4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan, telah diubah dengan PP Nomor 32 tahun 2013 tentang
Perubahan atas PP No. 19 Tahun 2005.
5. Perahlran Pemerintah Nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Fenyelenggaraan Pendidikan yang telah diubah dengan PP Ncrmor 66 tahun
2010 tentang pei"ubahan atas PP l,lomor 17 tahun 2010;
6. Peraturan Mentri Pendidikan Nasional No, 20 Tahun 2010 tentang NSpK
( Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria) di Bidang pendidikan ;
7. Perattrran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik indonesia, Nomor
Bl tahun 2013, tentang Pendirlan Satuan Pendidikan Nonformal;
- B. Pemturan Menteri dalam Negeri Nomor 1 tahun 2AL4, tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
9. Pera&ran Daerah Kabupaten Ciamis Nomor L4 tahun 2013 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
10. Perahtran Bupati Ciamis Nomor 41 tahun 2008 tentang Tugus, fungsi dan
tata kerja unsur Organisasi Dinas Pendidikan. .
i1. Pera&ran Saerah Kabupaten Ciamis Nomor 23 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan ;

lemperhatikan 1. Standar dan Prosedur'Penyelenggaraan Pusat Kegiatan Belajar f'lasyarakat

(PKBM), Dirr:ktorat Pembinaan Pendidikarr Masyarakat, Dii"ektorat lenderal
Pendidikan Anak. usia Dini J{on Fornral clan Ir:fc;631, Ken-rerrterian
ocprliriikSr dan h-phrrqiay3an [3[-r 1n )i] 1 ?;
2. Perntohonan lzin operasional dari t(etua PKBI"1 Bumi I'lurani Canrp lJornor :
0L/r'KUI'i-tJf\tCllX/2014 tanggat 29 Seprernoer 2014.
 MEMUTUSI(AN

KESATU Memberi izin operasional pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) kepada :
:
Nama.Lembaga pKBt! BUMI NURAHi CAMF (BNC)
Penyelenggara :
yayasan Edukasia plus
Alamat :
Dusun Sukalena RT. 024 RW. O0_g Desa Cijeungjing
Kecamata n Cijeungjing Kabupaten Cia mis
Nama Ketua Adang
Tglflahun Berdiri 01 f,anuari 2O12
Akta Notaris Retno fsworowati, S.H, SP.1
t{P!^-/P 31.576.803.6-442.O00
Nilern

KEDUA : Izin operasional tersebut pada Dlktum KESATU berlaku selama s (lima) tahun terlritung
mulait
T'anggal : eg Oktober 2014
s.d tarrggai : ffi Oktoher Z01g
(E-rIGA. Hak dan kewojiban leinhaga fusat Kegiatan Belajar Masyarakat (pKBM) :
Hak:
1. t"lendapatkan pembinaan dan bimbingan dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan dan
unsui--unsur terkalt lainnya )"ng memiiiki program kerjasana dengan PKB|"I ;
2. Mendapatkan pengakuan tentang penyetenggai'aan program yang sesuai dengan
kemampuan dan potensimasyarakat dari pemerintah daerah setempat;
3. Mendapat kesempatan untuk meningkatkan manajemen penqelolaan Pusat Kegiatan
Belajar Masyarakat (PKBM).
Kewajiban:
1. Melaksanakan program/kegiatan sekurang kurangnya 3 (tiga) jenis kegiatan yang
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat berdasaikai
prinsip PKBM;
2. Mampu nrenyediakan sumber-sumber pendanaan unluk mendukung
penyelenggaraan program/kegiatan pKBM;
3, Menyiapkan sarana dan prasarana penyelenggaraan program;
4. Melaksanakan koordinasidengan Disdikbud dan lintas sektoral terkait;
5. Menyampaikan laporan program/kegiatan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan (laporan aural, lapoi'an akhir) kepada Disdikbud dan unsur-unsur. terkait ;
6. Melaksanakan dan men!'ampaikan laporan administrasi program secara berkala
sesuai aturan/ketentuan yang ditetapkan Disdikbud Kabupaten Ciamis.
7. Mengajukan perpanjangan izin operasional PKBM dilaksanakan selambat-larnbatnya
3 (tiga) bulan sebelurn izirr operasional pKBM berakhir;

:EMPAT Keputusan ini muldi berlaku sejak tangEal ditetapkan dengan ketentuan akan dirrbah
apabila diperlukan.'

Ditetapkandi : CIamis
Pada tanggal : % Cktober 2014

KEPALA DINAS PTNDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,

Aa

fi.
ca
tU
o.

c ,A
mbusan: "$
1. 1. BaPaiq Eupati Ciamis
z. lnsprkiur ,(auupaten Ciamis
. (epala LIPTD pcr:ii.likan dan Kebucjayaan l{ecanratan Cijeungjirrg
 i.I
UUrriiibb,i6l0U ',.!r,i"
rldill!

. i r r i i Ii.
rv
1rl I ri
Ua!i; ilr,Er E;rrer:i iii;?
t
AAA. As217795 t
.. ,r,ri- t
i .,;..-...i.8 T
E
E
E
a
tr
B

H
E
E
I
E
E
E
E
E

E
E
Kami $,antaa aga.Anda meMtak hrhu Gbungan Anda s€liap bulao di bank b& lerdefat
F
1
I.
Bulcu ini nrilil< banl< bjb, litra menemul(.ln harap merrgembalil<a': l,
lie Kantor Cabarrg bank bjb terclekat t,
li
i.F.
ti
:'
il
i;
..zo

ii
oleh ',i
il
t,I' BANI( PIN'IBANCUNAN DAN BANI-LN Tblt. it
ii
t*
{
bjb :
CIAMIS i
I
{
l'ciab.rt Bank j
NPWP 3L.576.803.6-442.000
PKBM BUMI NURANI CAMP ( BNC)

DUSUN SUKALENA RT. OZ4 RW. 0C9, CtAlVliS

DESA CIJEUNCJING KEC CIJEUNGJING
CIAMIS, JAWA BARAT
13/08/2012
442

Scanned by CamScaulter
 Dinas l'entlitlikan tliln Ktbutltt) iltln Kab. Cianris
.- ,lan a llat'at

L4 '
'. r;. 'j

B€fdasarkan surat Krnrusan K€pata Badan P@litisn dao Pengembangn 'a

KerrrenterianPerrdidikafldanK&ldayaanRepubliklrdoaesia
. i No. 3574/G4/KU2009 Tshun 2009
4
Te*rtatgNomorPokok SekobhNasiotral
Menerbitkan

SERTIFIKAT
1

NP$N
&@ffitG€Es@$ed
.a ,:a.

t: -

.,;;.
:
i
:i
 PEMERII\i.I.A}I Ii{B TIPATEN CIAI!fi S

K ECA}TAT'AN C IJE TII{GJ II{G

KEPALA DESA CIJETJI{GJING

Jalan Rava Ciamis - Banjar Nomor 358 Lliieungiing - Cianris 46271

SUBAJ KETERANGAN pOMrSn-r

Nomor . 4?U 4Sz - ilsi 2019

Yang bertanda tangan dibarvah ini, Kepala Desa Cijeungjing, Kecarnatan Cr.leungling-
Kabupaten Ciamis. menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : PKBM Bumi Nurani Camp

Na.rqa Kepala : Yaya Nurhayati" S.Fd

Alamat : Dusun sukalena RT.24 RW.09 Desa Cijeungling Kecamatan

Cij eungi ing Kabupaten Ciamis.

Berdasarkaa sepengetahuan kami, Lembaga tersebut diatas betul berdomisili

sebagaimana alamat tersebut diatas.

Deffiikian surat keteratgan ini dibuat dengan sebenarnya dan utrtuk d{pergunakan
sebagaimana mestinya.

k*,1 k-La$rd {w-*otE

Meugetahui: 20l9lllt
t\ 6d*i CIJEUNG.iINC
Ciieungling

KEFATA
CIJEUNSJ

j-l i

19620103 1 1 005
 DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBELAJARAN

PROCRAM PAKET C

'I L I

1
t
* 'rt{,, cl-q$ i
,' ti
8.

7,27 04, 1 08,4?27 2, 21 8,0m, 29'

a8/09/2A19 09.18.30

I I
ll ll I
 ffiM
il,s9

*,WMW

r
lSi.:}|i-t#tlflr,F

,s#1
ffi 1

0E/0et'2a l
 ,.5

t
I

['i ..- ;
i

&*

if
ffit

!1r:1r:
i'irtf

ji:':rn i
:' i':iiiil
ru
:.,ii

{: