PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Jln. Garuda No.5 Telp. (0371) 21929 Sumbawa Besar

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Berdasakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa Nomor 3c
Tahun 2017 tentang Pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa, bahwa Kepala Instalasi Farmasi dalam menjalankan tugasnya dalam
pengelolaan Narkotika dan Psikotropika berhak mendelegasikan tugas dan wewenang tersebut
kepada Apoteker pendamping yang ditunjuk selaku Penanggung Jawab Narkotika dan Psikotropik.

Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bayu Prasaja, S.Farm., Apt

NIP : 19900224 201502 1 003
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa

Memberikan tugas dan wewenang kepada :

Nama : Maya Oktavianti, S.Farm., Apt

NIP : 19941021 201903 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa

Per tanggal 2 Januari tahun 2019 untuk melaksanakan tugas dan wewenang sebagai Penanggung
Jawab Narkotika dan Psikotropika di Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa dengan uraian tugas pokok
dan fungsi terlampir.

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Sumbawa, 2 Januari 2019

Yang menyerahkan tugas, Yang menerima tugas,
Kepala Instalsi Farmasi
RSUD Sumbawa

Bayu Prasaja, S.Farm., Apt Maya Oktavianti, S.Farm., Apt

NIP 19900224 201502 1 003 NIP 19941021 201903 2 001

Tembusan :
1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
2. Kepala Bidang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
Lampiran :

TUPOKSI PENANGGUNG JAWAB NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA

1. Memastikan tersedianya stok obat narkotika/psikotropika di pelayanan

2. Menerima returan obat narkotika/psikotropika dan mencatatnya dalam buku
3. Membuat laporan bulanan narkotika/psikotropika
4. Mengerjakan laporan SIPNAP setiap bulan
5. Membuat kebijakan, merealisasikan, dan memantau pelayanan obat narkotika/psikotropika
dengan sepengetahuan Ka Instalasi.
6. Membuat surat peralihan tugas sementara apabila penanggung jawab Narkotika dan
Psikotropika sedang cuti atau melaksanakan tugas dinas ke luar daerah.

Kepala Instalsi Farmasi

RSUD Sumbawa

Bayu Prasaja, S.Farm., Apt

NIP 19900224 201502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
Jln. Garuda No.5 Telp. (0371) 21929 Sumbawa Besar

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Berdasakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa Nomor 3c
Tahun 2017 tentang Pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa, bahwa Kepala Instalasi Farmasi dalam menjalankan tugasnya dalam
pengelolaan Obat-Obat Tertentu dan Prekursor berhak mendelegasikan tugas dan wewenang
tersebut kepada Apoteker pendamping yang ditunjuk selaku Penanggung Jawab Obat-Obat Tertentu
dan Prekursor.

Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bayu Prasaja, S.Farm., Apt

NIP : 19900224 201502 1 003
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa

Memberikan tugas dan wewenang kepada :

Nama : Viska Dwi Sukantari, S.Farm., Apt

NIP :-
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa

Per tanggal 2 Januari tahun 2019 untuk melaksanakan tugas dan wewenang sebagai Penanggung
Jawab Obat-Obat Tertentu dan Prekursor di Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa dengan uraian tugas
pokok dan fungsi terlampir.

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Sumbawa, 2 Januari 2019

Yang menyerahkan tugas, Yang menerima tugas,
Kepala Instalsi Farmasi
RSUD Sumbawa

Bayu Prasaja, S.Farm., Apt Viska Dwi Sukantari, S.Farm., Apt

NIP 19900224 201502 1 003 NIP

Tembusan :
3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
4. Kepala Bidang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
Lampiran :

TUPOKSI PENANGGUNG JAWAB OBAT-OBAT TERTENTU/PREKURSOR

1. Memastikan tersedianya stok obat OOT/prekursor di pelayanan

2. Menerima returan obat OOT/prekursor dan mencatatnya dalam buku
3. Membuat laporan bulanan OOT/prekursor
4. Membuat kebijakan, merealisasikan, dan memantau pelayanan OOT/prekursor dengan
sepengetahuan Ka Instalasi.
5. Membuat surat peralihan tugas sementara apabila penanggung jawab Obat-Obat Tertentu
dan Prekursor sedang cuti atau melaksanakan tugas dinas ke luar daerah.

Kepala Instalsi Farmasi

RSUD Sumbawa

Bayu Prasaja, S.Farm., Apt

NIP 19900224 201502 1 003