A.

DEFINISI

Neuropati perifer (peripheral neuropathy/PN) adalah penyakit pada saraf perifer.

Saraf tersebut adalah semua saraf selain yang ada di otak dan urat saraf tulang belakang
(perifer berarti jauh dari pusat).

Sebagian PN diakibatkan kerusakan pada sumbu serabut saraf (akson), yang

mengirimkan perasaan pada otak. Kadang kala, PN disebabkan kerusakan pada selubung
serabut saraf (mielin). Ini mempengaruhi isyarat nyeri (sakit) yang dikirim ke otak.

PN dapat menjadi gangguan ringan atau kelemahan yang melumpuhkan. PN biasanya

dirasakan sebagai kesemutan, pegal, mati rasa atau rasa seperti terbakar pada kaki dan jari
kaki, tetapi juga dapat dialami pada tangan dan jari. Juga dapat dirasa dikitik-kitik, nyeri
tanpa alasan, atau rasa yang tampaknya lebih hebat daripada biasa. Gejala PN dapat bersifat
sementara: kadang sangat sakit, terus tiba-tiba hilang. PN berat dapat mengganggu waktu
berjalan kaki atau berdiri.

B. NEUROPATI PADA DIABETES

Definisi, dan Klasifikasi
Berdasarkan perjalanan penyakit, neuropati diabetik muncul sebagai akibat perubahan
biokimiawi dimana belum terdapat kelainan patologik dan masih reversible. Fase itu dikenal
dengan neuropati fungsional (subklinis). Selanjutnya, ketika gejala sudah dapat dikeluhkan
oleh pasien berarti kerusakan sudah melibatkan struktur serabut saraf, namun masih terdapat
komponen yang reversible. Fase itu disebut neuropati struktural (klinis).

Kerusakan struktural yang dibiarkan begitu saja lama kelamaan akan mencapai tahap
akhir yaitu kematian neuron yang sifatnya irreversible. Di sisi lain, berdasarkan serabut saraf
yang terkena, neuropati diabetik dibagi 2 yaitu neuropati sensorimotor dan neuropati otonom.

 Neuropati Sensorimotor  Kerusakan pada saraf sensori biasanya pertama kali mengenai
akson terpanjang, menimbulkan pola kaos kaki dan sarung tangan (stocking-and-glove
distribution). Kerusakan pada serabut saraf kecil akan mengganggu persepsi pasien
terhadap sensasi suhu, raba halus, pinprick, dan nyeri. Sedangkan pada serabut saraf
besar, pasien dapat kehilangan sensasi getar, posisi, kekuatan otot, diskriminasi tajam-
tumpul, dan diskriminasi dua titik. Di samping itu, pasien dapat mengeluh nyeri paha
bilateral disertai atrofi otot iliopsoas, quadriceps dan adduktor. Secara objektif, kita dapat
menilai adanya gangguan sensori sesuai segmen L2, L3, dan L4. Sementara itu,
elektromiografi (EMG) memperlihatkan gambaran poliradikulopati.
 Neuropati otonom  umumnya ditemukan pada pasien yang menderita diabetes jangka
lama. Neuropati otonom terjadi pada 40% kasus setelah menderita DM lebih dari 10
tahun. Pada ekstremitas bawah, neuropati otonom dapat menyebabkan arteriovenosus
shunting, dan dapat menyebabkan vasodilatasi di arteri-arteri kecil. Anormalitas pada
neuropati otonom juga bertanggung jawab terhadap penurunan aktivitas kelenjar keringat
di kaki. Perubahan ini akan menyebabkan kulit kering dan timbul fisura yang menjadi
predisposisi terhadap infeksi kaki. Neuropati motorik di kaki menyebabkan lemahnya
otot-otot intrinsik kecil, yang secara klasikal disebut “intrinsicminus” kaki. Hal ini akan
memicu adanya ketidakseimbangan muskular dengan tanda yang khas yaitu fleksi pada
plantar kaki. Kepentingan gangguan otot-otot instrinsik pada caput metatarsal dan digiti
berperan sebagai titik tekanan pada kaki dengan kemungkinan iritasi dari sepatu atau
peralatan lain yang dipakai dikaki, sebagai salah satu penyebab ulkus kaki diabetik.
Pasien diabetik mengalami kerentanan terhadap abnormalitas musculoskeletal kaki,
seperti neuropati atropi (kaki charcot’s). Neuropati artropi ditandai dengan kronik,
progresif, proses degeneratif dari 1 atau lebih sendi dan ditandai dengan pembengkakan,
perdarahan, peningkatan suhu, perubahan tulang dan instabilitas sendi. Polineuropati
simetrikal pada bagian distal merupakan sebuah komplikasi dari diabetes dan berperan
sebagai penyebab utama ulkus kaki diabetes dan berdampak pada bagian sensorik dan
motorik sistem saraf tepi.

Menurut Brushart, (2002) Lesi pada saraf perifer akan menimbulkan enam tingkat
kerusakan yaitu :
a. Grade 1 (Neuropraksia)
Kerusakan yang paling ringan, terjadi blok fokal hantaran saraf, gangguan umumnya
secara fisiologis, struktur saraf baik. Karena tidak terputusnya
kontinuitas aksoplasmik sehingga tidak terjadi degenerasi wallerian. Pemulihan komplit
terjadi dalam waktu 1 – 2 bulan.
b. Grade II (aksonometsis)
Kerusakan pada akson tetapi membrana basalis (Schwann cell tube), perineurium dan
epineurium masih utuh. Terjadi degenerasi wallerian di distal sampai lesi, diikutu dengan
regenerasi aksonal yang berlangsung 1
inch per bulan. Regenerasi bisa tidak sempurna seperti pada orang tua.
c. Grade III
Seperti pada grade II ditambah dengan terputusnya membrana basalis (Schwann cell
tube). Regenerasi terjadi tetapi banyak akson akan terblok oleh skar endoneurial. Pemulihan
tidak sempurna.
d. Grade IV
Obliterasi endoneurium dan perineurium dengan skar menyebabkan kontinuitas saraf
berbagai derajat tetapi hambatan regenerasi komplit.
e. Grade V
Saraf terputus total, sehingga memerlukan operasi untuk penyembuhan.
f. Grade VI
Kombinasi dari grade II-IV dan hanya bisa didiagnosa dengan pembedahan

ETIOLOGI

Ada beberapa penyebab neuropati perifer. Antaranya cedera mendadak, tekanan

berkepanjangan pada saraf, dan destruksi saraf akibat penyakit atau keracunan. Penyebab
tersering neuropati perifer adalah diabetes mellitus, defisiensi vitamin, alkoholisme yang
bersamaan dengan gizi buruk, dan kelainan bawaan. Tekanan pada saraf dapat akibat tumor,
pertumbuhan tulang abnormal, penggunaan kast atau kruk, atau postur paksa karena
kekakuan untuk jangka yang lama. Artritis rematoid, vibrasi berlebihan dari peralatan berat,
perdarahan pada saraf, herniasi diskus, terpapar dingin atau radiasi, dan berbagai jenis kanser
juga dapat menekan saraf. Neuropati perifer yang umum, parestetika meralgia, khas dengan
sensasi terbakar, baal, dan sensitifitas bagian depan paha. Mikroorganisme dapat menyerang
saraf secara langsung dengan akibat kerusakan saraf tepi. Penyebab lain adalah bahan toksik,
termasuk logam berat (timbal, air raksa, arsen), karbon monoksida, dan pelarut.

PENYEBAB UTAMA NEUROPATI PERIFER

1.Otoimmunitas(poliradikuloneuropati demielinatif inflamatori).

2. Vaskulitis (kelainan jaringan ikat).
3. Kelainan sistemik (diabetes, uremia, sarkoidosis, myxedema, akromegali).
4. Kanser (neuropati paraneoplastik).
5. Infeksi (leprosi, kelainan Lyme, AIDS, herpes zoster).
6. Disproteinemia (mieloma, krioglobulinemia).
7. Defisiensi nutrisional serta alkoholisme.
8. Kompresi dan trauma.
9. Bahan industri toksik serta obat-obatan.
10. Neuropati keturunan.

KLASIFIKASI

Neuropati perifer dapat diklasifikasikan mengikut jumlah saraf yang terkena atau jenis
sel saraf yang terkena (motorik, sensorik, otonom), atau proses yang memberi afek pada saraf
(peradangan misalnya dalam neuritis).
Mononeuropati

Mononeuropati adalah jenis neuropati yang hanya mempengaruhi saraf tunggal.

Penyebab paling umum mononeuropati adalah melalui kompresi fisikal pada saraf
yang dikenal sebagai neuropati kompresi. Salah satu contoh dari neuropati kompresi
adalahCarpal tunnel syndrome. Cedera langsung ke saraf, gangguan suplai darah (iskemia),
atau peradangan juga dapat menyebabkan mononeuropati.

Multipleks Mononeuritis

Multipleks mononeuritis adalah keterlibatan simultan atau berurutan individu batang

saraf tidak infektif, baik sebagian atau seluruhnya, berkembang dari harian ke bertahun dan
biasanya menyajikan dengan kehilangan akut atau subakut dari sensori dan fungsi motorik
saraf tepi individu. Pola keterlibatan adalah asimetris, walaubagaimanapun, apabila penyakit
ini berkembang, defisit menjadi lebih terimpit dan simetris, sehingga sulit untuk
membedakan dari polineuropati.Oleh karena itu, perhatian terhadap pola dari gejala awal
adalah penting.

Mononeuritis multipleks juga dapat menyebabkan rasa sakit, yang dicirikan sebagai
nyeri yang sangat dalam, nyeri yang lebih buruk di malam hari, sering di punggung bawah,
pinggul, atau kaki. Pada pasien dengan diabetes mellitus, multipleks mononeuritis biasanya
ditemui sebagai akut, nyeri unilateral, nyeri paha parah diikuti oleh kelemahan otot anterior
dan kehilangan refleks lutut.

Polineuropati

Dalam polineuropati, sel-sel saraf di berbagai bagian tubuh yang terafek, tanpa
memperhatikan saraf mana yang dilalui. Tidak semua sel saraf yang terkena dalam kasus
tertentu.Dalam aksonopati distal, satu pola umum, badan sel neuron tetap utuh, tapi akson
yang terpengaruh secara proporsional panjangnya. Neuropati diabetes adalah penyebab paling
umum dari pola ini. Dalam polineuropati demielinasi, selubung mielin sekitar akson rusak,
yang mempengaruhi kemampuan akson untuk mengkonduksi impuls listrik. Pola ketiga dan
yang paling tidak biasa terjadi mempengaruhi sel tubuh dari neuron secara langsung. Hal ini
biasanya terjadi pada neuron motorik (dikenal sebagai penyakit neuron motorik) atau neuron
sensorik (dikenal sebagai neuronopati sensorik atau ganglionopati akar dorsal).

Efek dari ini menyebabkan gejala di lebih dari satu bagian tubuh, sering secara
simetris pada sisi kiri dan kanan. Adapun neuropati apapun, gejala utama termasuk
kelemahan atau kejanggalan gerakan (motor), sensasi yang tidak biasa atau tidak
menyenangkan seperti kesemutan atau terbakar, pengurangan kemampuan untuk merasakan
tekstur, suhu, dan gangguan keseimbangan ketika berdiri atau berjalan (sensorik ). Pada
kebanyakan polineuropati, gejala-gejala ini dirasakan dahulu dan paling parah pada
kaki. Gejala otonom juga dapat terjadi, seperti pusing ketika berdiri, disfungsi ereksi dan
kesulitan mengendalikan buang air kecil.

Neuropati Otonom

Neuropati otonom merupakan bentuk polineuropati yang mempengaruhi sistem

involunter, sistem saraf non-sensorik (sistem saraf otonom) yang mempengaruhi sebagian
besar organ internal seperti otot-otot kandung kemih, sistem kardiovaskular, saluran
pencernaan, dan organ kelamin. Saraf-saraf ini tidak berada di bawah kendali kesadaran
seseorang dan berfungsi secara otomatis. Serabut saraf otonom membentuk koleksi besar di
toraks, abdomen dan panggul di luar medula spinalis, namun mereka memiliki hubungan baik
dengan medula spinalis dan otak. Umumnya neuropati otonom terlihat pada pasien dengan
diabetes mellitus tipe 1 dan 2 dalam jangka panjang. Dalam sebagian besar tapi tidak semua
kasus, neuropati otonom terjadi bersama bentuk-bentuk neuropati yang lain, seperti neuropati
sensorik.

Neuritis

Neuritis adalah istilah umum untuk peradangan saraf atau peradangan umum pada
sistem saraf perifer. Gejala tergantung pada saraf yang terlibat, tetapi mungkin termasuk rasa
sakit, paresthesia, paresis, hypoesthesia (mati rasa), anestesi, lumpuh, dan hilangnya refleks.

Jenis-jenis neuritis meliputi:

 Polineuritis atau Neuritis Multiple

 Neuritis Brakial
 Neuritis Optik
 Neuritis Vestinular
 Neuritis Kranial, sering mewakili sebagai Bell’s Palsy

GEJALA KLINIS

Gejala klinis bagi pasien-pasien dengan disfungsi nervus perifer adalah masalah pada
fungsi normal saraf perifer tersebut. Seperti pada fungsi sensorik, biasanya terdapat gejala
kehilangan fungsi ( simtom negatif), yang disertai dengan kekebasan, tremor dan
abnormalitas cara berjalan.

Gejala pertambahan fungsi (simtom positif) termasuk kesemutan, nyeri, gatal dan
merangkak. Nyeri dapat menjadi cukup kuat sehingga perlu penggunaan opioid (narkotika)
obat (misalnya, morfin, oksikodon).
Kulit dapat menjadi begitu hipersensitif sehingga pasien dilarang menyentuh apa pun bagian-
bagian dari tubuh mereka, terutama kaki. Orang dengan tingkat sensitivitas ini tidak dapat
memakai kaus kaki atau sepatu, dan akhirnya menjadi tidak dapat keluar dari rumah.

Gejala motorik termasuk kehilangan fungsi (negatif) gejala kelemahan, kelelahan,

terasa berat, dan kelainan gaya berjalan, dan mendapatkan fungsi (positif) gejala kram,
tremor, dan muscle twitch.

Dari pemeriksaan fisik, pasien dengan neuropati perifer umum biasanya kehilangan
sensori distal atau motorik dan kehilangan sensori, meskipun mereka yang memiliki patologi
(masalah) pada saraf tepi dapat normal; mungkin menunjukkan kelemahan proksimal, seperti
pada neuropati inflamasi seperti Guillain- Barre syndrome, atau mungkin menunjukkan
gangguan fokal sensorik atau kelemahan, seperti di mononeuropati.
PEMERIKSAAN NEUROPATI PERIFER

Sasaran pemeriksaan neuropati perifer adalah menetapkan diagnosis neuropati

periferal, menentukan apakah proses aksonal atau demielinatif, serta mencari penyebabnya.

Secara klinis, neuropati menyebabkan kelemahan serta atrofi otot, hilangnya sensasi
atau perubahan sensasi (nyeri, parestesia), dan kelemahan atau hilangnya refleks tendon.
Pemeriksaan konduksi saraf dapat membedakan neuropati demielinatif (perlambatan
kecepatan konduksi atau blok konduksi) pada neuropati aksonal (amplitudo potensial aksi
rendah). Elektromielografi (EMG) dapat membedakan atrofi denervasi dari kelainan otot
primer. Pemeriksaan CSS membantu terutama pada neuropati demielinatif inflamatori.
Karena akar kranial dan spinal terendam pada CSS, neuropati demielinatif yang mengenai
akar akan menyebabkan peninggian protein CSS. Inflamasi akar saraf juga menyebabkan
pleositosis CSS. Pengambilan riwayat teliti dengan penekanan pada riwayat keluarga,
paparan lingkungan, serta penyakit sistemik, dikombinasi dengan pemeriksaan neurologis
serta laboratorium dapat menentukan etiologi pada kebanyakan neuropati saraf tepi. Bila
diagnosis meragukan, biopsi saraf dengan mikroskop cahaya, mikroskop elektron,
morfometri, dan preparat berkas serabut dapat memberikan informasi definitif lebih banyak.
Saraf sural biasanya dipilih untuk biopsi karena letaknya superfisial serta mudah ditemukan
dan merupakan saraf yang predominan sensori. Biopsi saraf sural meninggalkan bercak
hipestesia pada aspek lateral kaki yang biasanya ditolerasi dengan baik.

Neuropati diabetik dan lainnya mengenai terutama serabut kecil bermielin dan yang
tidak bermielin yang menghantar sensasi nyeri dan suhu. Degenerasi pada ‘neuropati serabut
kecil’ ini mengenai serabut saraf bagian yang paling distal yang dijumpai pada berbagai
organ dan jaringan (serabut somatik) dibanding serabut pada saraf utama. Pemeriksaan
konduksi saraf serta EMG pada setiap kasus mungkin normal dan biopsi saraf sural bisa sulit
diinterpretasikan. Diagnosis bisa ditegakkan dengan biopsi kulit. Sekitar 3-4 mm kulit
diambil dengan punch dan dipotong dengan mikrotom. Potongan diuji dengan antibodi
terhadap Protein Gene Product 9.5 yang menampilkan serabut saraf kecil yeng menembus
epidermis. Kepadatan serabut ini berkurang pada neuropati serabut kecil.

Perubahan patologis pada kebanyakan neuropati saraf tepi (degenerasi aksonal,

demielinasi aksonal atau kombinasinya) tidak spesifik. Pada neuropati aktif makrofag
membuang debris mielin dan akson. Kebanyakan neuropati aksonal lanjut memperlihatkan
hilangnya akson yang bermielin serta bertambahnya kolagen endoneurial. Beberapa neuropati
demielinatif kronik memperlihatkan perubahan hipertrofik. Karenanya pada kebanyakan
neuropati, biopsi saraf sural hanya dapat menentukan diagnosis neuropati dan membedakan
neuropati aksonal dari demielinatif serta neuropati akut dari yang kronis, namun tidak dapat
menentukan penyebab neuropati. Hanya beberapa neuropati memperlihatkan perubahan
patologis yang khas untuk kelainannya setelah diagnosis yang spesifik. Neuropati ini
antaranya neuropati demielinatif inflamatori akut dan kronik, neuropati motor dan sensori
herediter, vaskulitis, neuropati sarkoid, leprosi, neuropati amiloid, invasi neoplastik kesaraf
tepi, leukodistrfi metakhromatik, adrenomieloneuropati, dan neuropati aksonal raksasa.