Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Plat Kendaraan : Alamat : Memberi kuasa kepada : Nama : Tanda Pengenal : Alamat :
Untuk mengurus perpanjangan uji KIR kendaraan mobil dengan plat xxxxxxxxxxxxxxx. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih dan mohon maaf jika terdapat kesalahan.