DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS

RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

NO. PENANGGUNG
UNIT JUDUL FORMULIR KETERANGAN
DOK JAWAB
IGD RM 1 Ringkasan Masuk Dan Keluar Formulir rekam medis yang digunakan untuk Pendaftaran
IRI mencatat data lengkap, identitas sosial dan Dokter
ICU data ringkasan medis dari pasien masuk
KBRT sampai keluar Rumah Sakit
IGD RM 2 Rekam Medis Pasien Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Instalasi Gawat Darurat pencatatan aktivitas assesmen pasien yang
baru datang di IGD oleh dokter
RM 3 Catatan Medis Awal Rawat Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Inap mencatat Asesment yang akan dilakukan
oleh DPJP ( Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan ) dalam 24 jam pertama
semenjak pasien masuk rawat inap.
RM 4 Grafik Formulir rekam medis yang digunakan untuk
mencatat hasil Pemeriksaan Tanda – Tanda
Vital ( TTV) secara berkala dalam bentuk
grafik.
RM 5 Catatan Perkembangan Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Pasien Terintegrasi ( CPPT ) mencatat perkembangan pasien oleh semua
pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat
langsung dalam memberikan pelayanan
kepada pasien selama rawat inap.
RM 6 Asesmen Keperawatan Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Pasien Gawat Darut pencatatan aktivitas assesmen pasien yang
baru datang di IGD oleh perawat
RM 7 Lembar Transfer Internal Formulir rekam medis yang digunakan untuk
pencatatan aktivitas memindahkan/transfer
pasien dari unit satu ke unit lain di
lingkungan internal Rumah Sakit yang
meliputi Situasi-Baground-Asesmen-Planing
( SBAR)
RM 8 Asesmen Keperawatan rawat Formulir rekam medis yang digunakan untuk
inap pencatatan asesmen awal dan asuhan
keperawatan awal yang dilakukan oleh
perawat dalam waktu 24 jam pertama pasien
masuk rawat inap.
RM 9 Lembar Orientasi Pelayanan Formulir rekam medis yang digunakan untuk
pencatatan hal-hal yang di orientasikan
kepada pasien meliputi : petugas ruangan,
Fasilitas Fisik, tata laksana pelayanan,
keselamatan,dll
RM 10 Surat Pernyataan Pemberian Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Informasi pencatatan pemberian informasi dan
pernyataan oleh pasien/keluarga pasien
mengenai orang yang diperbolehkan
menerima informasi mengenai pasien bila
akan ada edukasi/informasi.
RM 11 Pengkajian dan Perencanaan Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Edukasi Pasien dan Keluarga pencatatan hasil pengkajian kebutuhan
edukasi untuk menentukan perencananan
pemberian edukasi.
RM 12 Formulir Pemberian Edukasi Formulir rekam medis yang digunakan untuk
pencatatan materi dan bukti edukasi kepada
pasien oleh petugas Rumah Sakit
RM 13 Daftar Tilik Penilaian Ulang Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Materi pencatatan hasiil Evaluasi petugas RS
kepada pasien/keluarga setelah diberikan
edukasi ( mengerti/ belum mengerti)
RM 14 Resume Pasien Formulir rekam medis yang digunakan untuk
pencatatan resume perjalanan medis pasien
yang penting selama proses pasien
dirawatinap sampai dengan pasien pulang.
RM 15 Resume Keperawatan Formulir rekam medis yang digunakan untuk
pencatatan/tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien/keluargnya selama
pasien tersebut dirawat.
RM 16 Catatan Perawat Tentang Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Pemberian Obat pencatatan pemberian obat yang sudah
diberikan kepada pasien
RM 17 Lembar Hasil Pemeriksaan Formulir rekam medis yang digunakan untuk
Lab / RO / EKG / USG pencatatan dan penempelan/peletakan hasil
pemeriksaan penunjang
RM 18 Lembar Resep Formulir rekam medis yang digunakan untuk
penempelan resep pasien
RM 19 Lembar Korespondensi Formulir rekam medis yang digunakan untuk
penempelan surat-surat pasien seperti surat
rujukan. Permitaan darah, asuransi dll