BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Indonesia merupakan negara maritim dengan ribuan pulau yang tersebar di utara dan
selatan garis katulistiwa, selain itu juga memiliki beberapa pulau besar dengan hutan
yang sangat luas. Berdasarkan data yang diperoleh Kementrian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan tahun 2018, dan di kutip oleh lokadata britagar.id tanggal 3 April 2018,
bahwa luas hutan Indonesia tercatat sekitar 125,9 juta Hektar, lahan hutan terbesar ada
di Papua sebesar 32,23 juta Hektar, hutan Kalimantan sebesar 28,23 juta Hektar, pulau
Sumatra sebesar 14,65 Juta Hektar, sisanya tersebar di Sulawesi, Maluku, Jawa, Bali
dan Nusa Tenggara.

Keunikan lain dari hutan Indonesia adalah termasuk dalam kategori hutan hujan tropis,
dimana di dunia ini Indonesia merupakan negara terbesar ketiga yang memiliki hutan
hujan tropis setelah Brasil dan Kongo. Hutan tersebut salah satunya berfungsi sebagai
paru-paru dunia. Oleh karena itu kita memiliki kewajiban dalam menjaga dan
melestarikan hutan yang merupakan anuggerah dari Allah swt.

Tidak dapat dipungkiri bahwasannya kondisi hutan Indonesia saat ini sedang
mengalami pengurangan luasan hutan secara drastis. Hal ini disampaikan oleh Pejabat
Organisasi Pangan dan Pertanian (FAO) PBB bahwasannya Indonesia merupakan
negara dengan deforestasi (kehilangan hutan) terbesar di dunia. Merujuk pada
perhitungan Ditjen Planologi KLHK, angka deforestasi Indonesia periode 2014-2015
mencapai 1,09 juta hektare dan 2015-2016 menjadi 0,63 juta hektar. Dikutip oleh
Lokadata.Britagar.id

Berkurangnya kawasan hutan ini diakibatkan oleh banyak hal, diantaranya adalah
usaha pertambangan, pembukaan lahan perkebunan, kebakaran hutan dan pembalakan
hutan secara liar serta alihfungsi lahan hutan dan sebagainya.

Akibat dari hilangnya ratusan ribu Hektar lahan hutan per tahun, sangat dirasakan
secara langsung maupun tidak langsung pengaruhnya bagi lingkungan, baik lingkungan
yang dekat maupun lingkungan secara global. Dari sekian banyak akibat yang
ditimbulkan oleh deforestasi yang seringkali dirasakan oleh masyarakat sekitar
diantaranya adalah, banjir yang diikuti oleh lumpur serta material sisa penebangan
lahan hutan, tanah longsor akibat ketidakstabilan lereng karena pergerakan air hujan,
hilangnya habitat hutan yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat sekitar hutan, serta
hilangnya sumber-sumber air tanah akibat ketidak mampuan dalam menyimpan air
hujan. Kekeringan lahan akibat ketiadaan air hingga berbulan-bulan juga semakin
meluas dari tahun ke tahun.

Universitas Mulawarman (Unmul) merupakan satu-satunya perguruan tinggi di

Indonesia yang menerapkan Pola Ilmiah Pokok (PIP) pembelajarannya pada Tropical
Studies. Dengan demikian maka sudah sewajarnya jika Unmul dan juga Pemerintah
daerah beserta perangkatnya memiliki SDM yang sangat kuat dalam kaitanya dengan
keberadaan Hutan Hujan Tropis berikut dengan permasalahan-permasalahan yang ada.

Keberadaan generasi muda yang sedang menimba ilmu di perguruan tinggi dengan
berbasiskan organisasi intra kampus seperti Kepramukaan, merupakan aset yang sangat
potensial untuk diberikan pemahan dan kemudian diberdayakan kemampuan serta daya
nalar maupun daya kritisnya. Salah satu agenda kegiatan Kepramukaan pada
gugusdepan perguruan tinggi yang mendukung tujuan diatas adalah dengan adanya
latihan gabungan nasional atau yang sering disebut dengan Latgabnas.

Melalui kegiatan Latgabnas pengetahuan seluruh peserta kegiatan tersebut memiliki

ketrampilan serta mampu berpartisipasi dalam menyelamatkan dan memelihara hutan
akan dan dapat di capai. Hal tersebut sangat sesuai dengan Dasa Dharma Pramuka ke-2
yaitu Cinta Alam dan Kasih Sayang Sesama Manusia.

Gerakan Pramuka di Universitas Mulawarman dengan kemampuan serta pengalaman

dalam menghelat even kepramukaan berskala regional maupun nasional memiliki
potensi yang sangat besar dalam menggelar dan melaksanakan agenda LATGABNAS
XI Tahun 2019 secara profesional.
B. Dasar Kegiatan
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor: 12 tahun 2010 tentang Gerakan
Pramuka.
2. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor: 180A Tahun 2011 Tentang
Petunjuk Pelaksana Gugusdepan Gerakan Pramuka yang Berpangkalan di Kampus
Perguruan Tinggi.
3. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Nomor: 10/Munas/2013
Tentang Rencana Srategis Gerakan Pramuka Tahun 2014- 2019
4. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Nomor: 11/Munas/2013
Tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
5. Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka Nomor:176 Tahun 2013 tentang Pola dan
Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega.
6. Keputusan Forum Latgabnas X Gerakan Pramuka Gugusdepan Muaro Jambi
02.573-02.574 pangkalan Universitas Jambi tahun 2018
7. Program Kerja Dewan Racana Mulawarman-Junjung Buih Gugusdepan 02.015-
02.016 Pangkalan Universitas Mulawarman tahun 2019.

C. Sasaran Kegiatan
Sasaran Kegiatan Latihan Gabungan Nasional Pramuka ( LATGABNAS ) XI tahun
2019 di Universitas Mulawarman adalah perwakilan anggota Pramuka perguruan
tinggi se-Indonesia.

D. Tujuan Kegiatan
Dalam kegiatan ini ditetapkan tujuan kegiatannya adalah sebagaimana berikut:
1. Membuka wawasan generasi muda bangsa Indonesia melalui anggota gerakan
Pramuka dibawah naungan perguruan tinggi (perti).
2. Memberikan pengetahuan terkait dengan peran serta generasi muda perguruan
tinggi terhadap masalah kehutanan, berikut penyelamatan hutan.
3. Memberikan keterampilan bagi peserta kegiatan dalam upaya pelestarian dan
penyelamatan hutan beserta lingkungannya.
4. Membangkitkan daya kritis dan juga meningkatkan peran serta Pramuka Perti untuk
berpartisipasi dalam penanggulangan bencana terkait hutan dan lingkungannya.
E. Sistematika
1. Pendahuluan
2. Penyelenggaraan
3. Kegiatan
4. Administrasi
5. Sarana dan Prasarana
6. Penutup
 BAB II
PENYELENGGARAAN

A. Nama
Nama kegiatan ini adalah “Latihan Gabungan Nasional Pramuka Perguruan Tinggi Se-
Indonesia XI” yang selanjutnya disingkat dengan LATGABNAS Perti Se-Indonesia XI
Tahun 2019

B. Tema
Tema kegiatan ini adalah “Membangkitkan Kepedulian Generasi Milenial Terhadap
Keberlangsungan Hutan”

C. Motto
Moto yang dibawakan dalam kegiatan ini adalah “Satyaku Kudarmakan Darmaku
Kubaktikan”

D. Waktu dan Tempat Plaksanaan

Kegiatan Latihan Gabungan Nasional Pramuka Perguruan Tinggi Se Indonesia XI
Tahun 2019 ini akan di laksanakan pada :
Hari : Senin-Sabtu
Tanggal : 07 – 12 Oktober 2019
Tempat : Universitas Mulawarman Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur
dengan SubCamp Hutan Pendidikan Fakultas Kehutanan Universitas
Mulawarman (HPFU) Samarinda.
E. Logo dan Maskot
Adapun Logo kegiatan Latihan Gabungan Nasional Pramuka Perguruan Tinggi se-
Indonesia XI Tahun 2019 adalah sebagai sebagaimana berikut.

LOGO MASKOT

F. Sumber Dana
Pendanaan Latihan Gabungan Nasional Pramuka Perguruan Tinggi se-Indonesia XI
Tahun 2019 mengedepankan prinsip ”dari kita,oleh kita,untuk kita”, melalui fee serta
dukungan dari Rektorat Universitas Mulawarman dan sponsorship yang tidak mengikat.

G. Tahap-tahap Penyelenggaraan
1. Tahap persiapan
a. Pembentukan kelompok kerja persiapan
b. Penyusunan petunjuk pelaksanaan
c. Penyusunan petunjuk teknis pelaksanaan
d. Pembentukan pantia penyelenggara
e. Publikasi
f. Pendistribusian petunjuk pelaksanaa Latihan Gabungan Nasional Pramuka
Perguruan Tinggi se-Indonesia XI Tahun 2019
g. Penyusunan dan pendistribusian petunjuk teknis Latihan Gabungan Nasional
Pramuka Perguruan Tinggi se-Indonesia XI Tahun 2019
h. Pembentukan paniti pelaksana
i. Pertemuan Sangga Kerja provinsi dan sangga kerja
j. Pendaftaran peserta dan penyerahan persyaratan administrasi
 2. Tahap Pelaksanaan
a. Daftar ulang peserta
b. Penempatan peserta di buper
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Pengawasan,pengamatan dan evaluasi kegiatan
3. Tahap penyelesaian
a. Evaluasi Penyelenggaraan
b. Penyusunan laporan

H. Peserta
Peserta dari kegiatan Latihan Gabungan Nasional Pramuka Perguruan Tinggi se-
Indonesia XI Tahun 2019 ini adalah anggota Pramuka Penega dan Pandega delegasi
seluruh perguruan tinggi di indonesa. Target peserta sebanyak 300 orang.

I. Pelaksana Kegiatan
Pelaksana kegiatan Latgabnas terdiri dari dua kelompok besar, yaitu panitia inti dan
tenaga Ahli/profesional. Adapun pada panitia inti terdiri dari Racana/Ambalan Pramuka
Unmul, Dewan Kerja cabang dan Daerah, Gudep Perti lain disekitar kampus, Saka-
saka yang terkait dengan kegiatan secara langsung, beberapa komunitas masyarakat
yang mendukung kegiatan. Adapun tenaga Ahli/profesional yang terlibat diantaranya
adalah Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD), Pemadam Kebakaran
(Damkar), TNI Angkatan Darat, Polda Kaltim, Dinas-Dinas terkait, serta para pakar
dibidangnya.

J. Susunan Sangga Kerja

Adapun susunan sangga kerja pada kegiatan Latihan Gabungan Nasional Pramuka
Perguruan Tinggi se-Indonesia XI Tahun 2019 adalah sebagai sebagaimana terlampir 1.
 BAB III
KEGIATAN
A. Umum
Kegiatan yang dilaksanakan dalam LATGABNAS XI dititik beratkan pada
bidang-bidang pengembangan diri Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega yaitu
spiritual, emosional, sosial, intelektual dan fisik, baik sebagai individu maupun
sebagai anggota masyarakat. Kegiatan dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai
dengan muatan materi sehingga memudahkan para peserta menyerap beragam
pengetahuan dan keterampilan sebagai penambah bekal dalam proses pembentukan
jati dirinya untuk menjawab kebutuhan lingkungan sekitarnya.

B. Arah Kegiatan
Kegiatan LATGABNAS XI Tahun 2019 dilaksanakan dengan mengarah kepada
tujuan Gerakan Pramuka umumnya dan tujuan LATGABNAS XI tahun 2019 pada
Khususnya, melalui:
1. Pembinaan mental spititual
2. Peningkatan pengalaman dan pengetahuan kearifan lokal
3. Peningkatan kualitas disiplin
4. Pengenalan budaya
5. Pengembangan soft skill dalam penanggulangan bencana
6. Peningkatan wawasan mengenai Hutan
7. Persaudaraan dan keakraban

C. Sifat Kegiatan
1. Aktif
2. Edukatif
3. Informatif
4. Inovatif
5. Kreatif
6. Rekreatif
D. Metode kegiatan
Metode kegiatan LATGABNAS adalah :
1. Diskusi
2. Demonstrasi
3. Simulasi
4. Perkemahan
5. Kompetisi
6. Permainan
7. Seminar dan lokakarya

E. Strategi kegiatan
a. Aktifitas di dalam Ruangan ± 30%
b. Aktifitas di luar Ruangan ± 70%

F. Jenis kegiatan
Jenis-jenis kegiatan dalam LATGABNAS XI memberikan porsi yang cukup
besar pada kegiatan-kegiatan yang dapat menunjukkan potensi yang dimiliki oleh
Kalimantan Timur. Diharapkan setelah mengikuti LATGABNAS XI, para peserta
mendapatkan wawasan, pengetahuan dan pengalaman serta meningkatkan rasa
percaya diri untuk turut serta membangun masyarakat
Kegiatan dalam LATGABNAS XI dibagi ke dalam 8 kelompok kegiatan yaitu :
1. Kegiatan Umum
a. Upacara Adat
b. Upacara Pembukaan
c. Upacara Penutupan
d. Welcome Party
e. Closing Ceremony
2. Kegiatan Rutin
a. Giat Pribadi
b. Ishoma
c. Olahraga
 3. Kegiatan Pengembangan Wawasan
a. Jumpa Tokoh
b. Seminar Nasional
c. Forum LATGABNAS
d. Forum Penegak dan Pandega
4. Kegiatan Edukasi
a. Penanganan Kebakaran Hutan
b. Search and Rescue (SAR)
c. Survival
d. Reboisasi
e. Pengenalan flora dan Fauna
5. Kegiatan Prestasi
a. Lomba Survival
b. Lomba Navigasi
c. Lomba Fotografi
6. Kegiatan Seni
a. Pentas Seni
b. Hasta Karya

7. Kegiatatan wisata
Wisata Desa budaya pampang, Masjid Baitul Muttaqien Islamic Center KALTIM,
dan Wisata Pesut Mahakam.
G. Jadwal kegiatan

RANGKAIAN KEGIATAN
Waktu Minggu, 06 Selasa, 08 Oktober Rabu, 09 Oktober Kamis, 10 Oktober Jumat, 11 Oktober Sabtu, 12 Oktober
Senin, 07 Oktober 2019 2019
Oktober 2019 2019 2019 2019 2019
04.30 - 07.00
Kegiatan Pribadi, Shoat, Olahraga, Sarapan Dll.
07.00 - 08.00
08.00 - 08.45
08.45 - 09.30 Upacara Pembukaan
09.30 - 10.15 Lomba dan Hasta
Survival SAR Wisata
Karya
10.15- 11.00
Kedatangan, Seminar Nasional
11.00 - 11.45
Registrasi Peserta
11.45- 13.30 dan penempatan Ishoma

SAYONARA
13.30 - 14.15
Penanganan
14.15 - 15.00 Jumpa Tokoh Reboisasi Kebakaran Hutan
Forum Latgabnas Wisata
15.00 - 15.30
15.30 - 16.15 Sholat
16.15 - 17.00
Upacara Adat Forum TD Flora Fauna Forum Latgabnas Upacara Tutup Adat
17.00 - 18.00
18.00 - 20.00 Istirahat, sholat, makan
20.00 - 20.45
20.45 - 21.30 Welcome Party Upacara Penutupan
Teknikal Meeting
21.30 - 22.15 Pentas Seni Forum Latgabnas dan Closing
Lomba
Ceremony
22.15 - 23.00 Menuju Buper

23.00 - dst Istirahat

tempat Transit Unmul Unmul Buper

NB : jadwal masih dapat berubah Sewaktu-waktu

H. Uraian Kegiatan
1. Kegiatan Umum
Nama Kegiatan Upacara Buka Adat & Upacara Tutup Adat
Meningkatkan kedisiplinan dan memupuk rasa patriotisme serta
Tujuan Nasionalisme, sekaligus membuka Kegiatan LATGABNAS XI tahun
2019 secara adat
Peserta Seluruh Peserta
Hari,Tgl Minggu, 06 Oktober 2019 & Jum’at 12 Oktober 2019
Waktu 16.15-18.00 WITA
Seragam Pramuka, Baju Adat (bagi yang bertugas), Scarft Kegiatan,
Perlengkapan
Id Card
Teknis Diatur oleh protokol upacara

Nama Kegiatan Upacara Pembukaan

Tujuan Untuk membuka Kegiatan LATGABNAS XI tahun 2019 secara resmi
Peserta Seluruh Peserta
Hari,Tgl Senin, 07 Oktober 2019
Waktu 08.00-10.15 WITA
Perlengkapan Seragam Pramuka, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Diatur oleh protokol upacara

Nama Kegiatan Upacara Penutupan

Tujuan Untuk menutup Kegiatan LATGABNAS XI tahun 2019 secara resmi
Peserta Seluruh Peserta
Hari,Tgl Sabtu, 20 Oktober 2019
Waktu 20.00-21.00 WITA
Perlengkapan Seragam Pramuka, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Diatur oleh protokol upacara
 Nama Kegiatan Welcome Party
Tujuan Meningkatkan rasa persaudaraan dan memupuk rasa Nasionalisme
Peserta Seluruh Peserta
Hari,Tgl Minggu, 06 Oktober 2019
Waktu 20.00-22.15 WITA
Perlengkapan Baju batik dan makanan kas daerah
Teknis Diatur oleh protokol upacara

Nama Kegiatan Closing Ceremony

Tujuan Meningkatkan rasa persaudaraan dan memupuk rasa Nasionalisme
Peserta Seluruh Peserta
Hari,Tgl Jumat, 11 Oktober 2019
Waktu 21.00-23.00 WITA
Perlengkapan Seragam Pramuka, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Diatur oleh protokol upacara

2. Kegiatan Rutin
Nama Kegiatan Giat pribadi
Tujuan Untuk melakukan kegiatan-kegiatan yang bersifat pribadi
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Senin-Sabtu, 07-12 Oktober 2019
Waktu 04.30-07.00 WITA
Perlengkapan Alat pribadi
Teknis Menyesuaikan
 Nama Kegiatan Ishoma
Tujuan Menjalankan kewajiban serta meningkatkan keimanan, ketaqwaan
kepada Tuhan Yang Maha Esa
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Senin-Sabtu 07-12 Oktober 2019
Waktu Tentative
Perlengkapan Menyesuaikan
Teknis Dilakukan terpisah oleh masing-masing agama

Nama Kegiatan Olahraga

Tujuan Meningkatkan daya tahan tubuh agar tubuh sehat
Peserta Seluruh Peserta
Hari,Tgl Menyesuaikan
Waktu 07.00-08.00 WITA
Perlengkapan Pakaian Olahraga dan Id Card
Teknis Menyesuaikan

3. Kegiatan Pengembangan Wawasan

Nama Kegiatan Jumpa tokoh
Tujuan Memberikan wawasan dan mengenal tokoh-tokoh yang hadir pada
kegiatan tersebut
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Senin, 07 Oktober 2019
Waktu 13.30-15.30 WITA
Perlengkapan Pramuka lengkap, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Workshop dengan metode penyampaian materi fun learning dan
diskusi interaktif
Nama Kegiatan Seminar Nasional
Tujuan Memberikan wawasan dan pengetahuan kepada peserta tentang hutan
hujan tropis di Kalimantan timur dan cara pelestariannya
Tema Peran pramuka perti dalam pelestarian hutan
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Senin, 07 Oktober 2019
Waktu 16.15-18.00 WITA
Perlengkapan Pramuka lengkap, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Workshop dengan metode penyampaian materi fun learning dan
diskusi interaktif

Nama Kegiatan Forum LATGABNAS

Tujuan Untuk menentukan tuan rumah LATGABNAS XII Tahun 2020
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Kamis, 10 Oktober 2019
Waktu 13.30-23.00 WITA
Perlengkapan Pramuka lengkap, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis 1. Peserta calon tuan rumah LATGABNAS PERTI Se-Indonesia
XII Tahun 2020 memperlihatkan semua berkas yang
dipersyaratkan untuk menjadi tuan rumah di depan peserta
2. Peserta calon tuan rumah memaparkan gambaran kegiatan
yang akan dilaksanakan di kegiatan LATGABNAS PERTI Se-
Indonesia XII Tahun 2020
3. Tanya jawab antara peserta dan calon tuan rumah
LATGABNAS PERTI SeIndonesia XII Tahun 2020
4. Musyawarah menentukan tuan rumah LATGABNAS PERTI
Se-Indonesia XII Tahun 2020
Persyaratan tuan rumah selanjutnya:
1. Surat pernyataan siap menjadi Tuan Rumah penyelenggara
LATGABNAS PERTI SeIndonesia XII Tahun 2020 yang
 ditandatangani oleh Rektor atau Wakil Rektor bidang
Kemahasiswaan
2. Membawa surat rekomendasi dari Kwartir Cabang dan
Kwartir Daerah
3. Membawa Proposal pengajuan Tuan Rumah LATGABNAS
PERTI Se-Indonesia XII Tahun 2020 dan mempersiapkan
bahan presentasi

Nama Kegiatan Foum Penegak dan Pandega

Tujuan Saling bertukar informasi dan membahas permasalahan pramuka Perti
di berbagai daerah
Tema “Mau dibawa kemana Kegiatan Latgabnas ?”
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Senin, 07 Oktober 2019
Waktu 16.15-18.00 WITA
Perlengkapan Pramuka lengkap, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Workshop dengan metode penyampaian materi fun learning
dan diskusi interaktif

4. Kegiatan Edukasi
Nama Kegiatan Penanganan kebakaran hutan
Tujuan Memberikan pengetahuan tentang penanganan kebakaran hutan
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Rabu, 09 Oktober 2019
Waktu 13.30-15.30 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Belajar dengan metode penyampaian materi fun learning, diskusi
interaktif dan praktik
Nama Kegiatan SAR
Tujuan Memberikan pengetahuan tentang SAR, khususnya Navigasi Darat
dan Jungle Rescue
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Rabu, 09 Oktober 2019
Waktu 08.00-11.45 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Belajar dengan metode penyampaian materi fun learning, diskusi
interaktif dan praktik

Nama Kegiatan SURVIVAL

Tujuan Memberikan pengetahuan dan wawasan untuk bertahan hidup di alam
liar
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Selasa, 08 Oktober 2019
Waktu 08.00-11.45 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Belajar dengan metode penyampaian materi fun learning, diskusi
interaktif dan praktik

Nama Kegiatan Flora

Tujuan Memberikan pengetahuan dan wawasan mengenai flora endemik yang
ada di Kalimantan Timur.
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Selasa, 08 Oktober 2019
Waktu 16.15-18.00 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, Scarft Kegiatan dan Id Card
Teknis Belajar dengan metode penyampaian materi fun learning, diskusi
interaktif
 Nama Kegiatan Fauna
Tujuan Memberikan pengetahuan dan wawasan fauna endemik yang ada di
Kalimantan Timur.
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Rabu, 09 Oktober 2019
Waktu 16.15-18.00 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, Scarft Kegiatan dan Id Card
Teknis Belajar dengan metode penyampaian materi fun learning, diskusi
interaktif

5. Kegiatan Prestasi
Nama Kegiatan Lomba Survival

Tujuan Untuk mengasah keterampilan survivel seorang pramuka di alam liar

Peserta 1 orang perwakilan perti
Hari Tgl Kamis, 10 Oktober 2019
Waktu 08.00-11.00 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, pisau, pemantik api, nesting, SPG (sendok, piring,
gelas), Id Cart, Scarf kegiatan
Teknis a. Ketentuan umum
1. Peserta merupakan peserta LATGABNAS XI Tahun 2019
dan telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba
2. Peserta merupakan perwakilan perguruan tinggi
3. Peserta wajib menjunjung tinggi sportivitas
4. Setiap peserta wajib mentaati peraturan yang telah ditetapkan
oleh panitia selama mengikuti lomba survival
b. Ketentuan khusus
1. Hasil yang di nilai oleh dewan juri merupakan hasil yang
dibuat oleh peserta itu sendiri tanpa ada bantuan dari orang
 lain
2. Peserta diberikan waktu selama 1 jam
3. Bentuk lomba merupakan Masak Rimba
Kriteria penilaian 1. Ketepatan waktu
2. Teknik memasak
3. Hasil akhir masakan
4. Peserta akan mendapatkan pengurangan nilai apabila melebihi
waktu yang telah ditentukan
5. Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat di
ganggu gugat

Nama Kegiatan Lomba Navigasi

Tujuan Untuk meningkatkan keterampilan dalam penguasaan materi Navigasi

Peserta 1 orang perwakilan perti
Hari Tgl Kamis, 10 Oktober 2019
Waktu 08.00-11.00 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, Id Card, Scarf kegiatan, kompas, penggaris, busur,
alat tulis, papan scanner
Teknis a. Ketentuan umum
1. Peserta merupakan peserta LATGABNAS XI Tahun 2019 dan
telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba
2. Peserta merupakan perwakilan perguruan tinggi
3. Peserta wajib menjunjung tinggi sportivitas
4. Setiap peserta wajib menataati peraturan yang telah ditetapkan
oleh panitia selama mengikuti lomba Navigasi
b. Ketentuan khusus
1. Peserta diberikan waktu selama 1 jam
2. Peserta dilarang menggunakan alat bantu berupa Handphone,
GPS atau alat sejenisnya.
3. Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat di ganggu
 gugat

Kriteria penilaian 1. Penentuan ketepatan titik

2. Kecepatan penentuan titik

Nama Kegiatan Lomba Fotografi

Untuk meningkatkan keterampilan dalam seni fotografi dan
Tujuan
menumbuhkan jiwa kompetisi
Peserta 1 orang perwakilan perti

Hari Tgl Kamis, 10 Oktober 2019

Waktu 08.00-11.00 WITA

Kaos kegiatan, Id Cart, Scarf kegiatan, Kamera (Bukan kamera
Perlengkapan
Handphone)
a. Ketentuan umum
1. Peserta merupakan peserta LATGABNAS XI Tahun 2019 dan
telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba
2. Peserta merupakan perwakilan perguruan tinggi
3. Peserta wajib menjunjung tinggi sportivitas
4. Setiap peserta lomba hanya dapat mengirimkan 1 buah karya
fotografi orisinil
5. Karya fotografi dikumpulkan pada tanggal 10 Oktober 2019
maksimal pukul 11.00 WITA
6. Karya fotografi bertemakan “ Keanekaragaman Flora dan Fauna
yang ada Di Bumi Perkemahan “
7. Setiap peserta wajib mentaati peraturan yang telah ditetapkan
oleh panitia selama mengikuti lomba fotografi
a. Ketentuan khusus
1. Karya fotografi adalah karya orisinil peserta lomba, belum
pernah dipublikasikan dan belum pernah diikut sertakan dalam
 perlombaan sebelumnya
2. Karya tidak mengandung unsur SARA
3. Desain karya fotografi dapat dibuat dalam bentuk vertikal
ataupun horizontal
4. Tidak diperkenankan mengedit karya fotografi kecuali
pengaturan cahaya dan kontras
5. Tidak diperkenankan menambah obyek lain selain yang ada di
karya fotografi
6. Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat di ganggu
gugat

Kriteria penilaian 1. Kesesuaian tema (pesan yang disampaikan dalam hasil foto)

2. Keindahan (estetika)

3. Daya Tarik dan kreatifitas

6. Kegiatan Seni
Nama Kegiatan Hasta karya
Tujuan Memperkenalkan kerajinan tradisional Kalimantan timur
Peserta Seluruh peserta kecuali yang mengikuti perlombaan
Hari,Tgl Kamis, 10 Oktober 2019
Waktu 08.00-11.45 WITA
Perlengkapan Pakaian lapangan, alat tulis, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Diatur oleh pemateri

Nama Kegiatan Pentas seni

Tujuan Untuk memperkenalkan kesenian dari daerah masing-masing
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Selasa, 08 Oktober 2019 sampai Rabu 9 Oktober 2019
 Waktu 20.00-23.00 WITA
Perlengkapan Kostum pentas seni dan pakaian semi pramuka untuk penonton
Teknis Diatur oleh Sangga Kerja

7. Kegiatan Wisata

Nama Kegiatan Wisata

Tujuan Untuk menambah wawasan dan memperkenalkan budaya di Kalimantan
Timur
Peserta Seluruh peserta
Hari,Tgl Jumat, 11 Oktober 2019
Waktu 08.00-18.00 WITA
Perlengkapan Seragam pramuka, Scarft Kegiatan, Id Card
Teknis Diatur oleh sangga kerja
 BAB IV
ADMINISTRASI

A. Umum
Peserta LATGABNAS Perti Se-Indonesia XI Tahun 2019 adalah Pramuka penegak dan
pandega yang berada di Perguruan Tinggi se- Indonesia. Peserta harus memiliki sikap dan
prilaku yang baik dan mau bersama-sama berkomitmen untuk mendapatkan dan berbagi
ilmu serta sportif dalam perlombaan kepada sesame perserta sesuai dengan latar belakang
keilmuannya masing-masing sebagai bentuk pengamaan Trisatya dan Dasa Dharma.
Setiap perguruan tinggi hanya dapat mengirimkan maksimal 6 delegasi dengan rincian 3
Putra dan 3 Putri, apabila kuota belum terpenuhi maka 1 perguruan tinggi dapat
mengirimkan personel, sebanyak 2 orang lagi.

B. Persyaratan Kegiatan
1. Persyaratan Kontingen
a. Surat kesediaan mengikuti kegiatan bertandatangan ketua Kontingen dan pembina
(A.01)
b. Form pendaftaran (A.02)
c. Form kedatangan dan kepulangan (A.03)
d. Form pentas seni (A.04)
e. Surat tugas dari gugusdepan yang ditandatangani oleh Ka.Mabigus
2. Persyaratan Peserta
a. Surat keterangan aktif di gugusdepan yang ditandatangani oleh Pembina gugusdepan
b. Surat keterangan sehat dari dokter
c. Surat izin orang tua/wali (B.01)
d. Mengisi biodata peserta Latgabnas XI (B.02)
e. Mengisi form medical Assesment (B.03)
f. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA)
g. Fotocopy asuransi jiwa / Kartu BPJS dan membawa aslinya
 h. Pas foto 3x4 menggunakan pakaian seragam pramuka background merah untuk putra
dan biru untuk putri (berbentuk file)
C. Fasilitas Peserta
1. Piagam
2. Baju kegiatan
3. Tas
4. Topi
5. Scraft
6. Id card
7. Tiska
8. Seminar kit (Note Book dan Bolpoint)
9. Plakat (perkontingen)
10. Konsumsi kegiatan (H-1 sampai dengan H+1)
11. Piagam Penghargaan bagi Pemenang lomba.

D. Perlengkapan Peserta
1. Perseorangan
a. Seragam Pramuka Lengkap
b. Pakaian Lapangan
c. Baju Batik
d. Peralatan Ibadah
e. Perlengkapan Mandi Pribadi
f. Jas Hujan
g. Sleeping Bag/jaket
h. Obat-obatan Pribadi
i. Matras
j. Peralatan Navigasi khusus peserta lomba (Kompas bidik, penggaris,Protaktor )
k. Pisau lapangan
l. Alat makan dan tumbler
m. alat tulis
n. Alat penerangan
 o. Sepatu lapangan

2. kontingen

a. Pakaian adat daerah

b. Makanan khas daerah
c. Perlengkapan pentas seni
d. Bendera Gudep
e. Banner Kontingen ( Opsional )

E. Tahap pendaftaran
Pendaftaran peserta kegiatan LATGABNAS XI tahun 2019 dilakukan melalui beberapa
tahapan sebagai berikut:
1. Tahap pertama
Konfirmasi ikut serta kegiatan dengan mengirim surat kesediaan yang
bertandatangan ketua kontingen dan pembina dalam bentuk pdf via email
pramukaunmul1@gmail.com dengan format DAFTAR_LATGABNASXI_NAMA
PANGKALAN_JUMLAH PESERTA PUTRA/PUTRI
Peserta melakukan pendaftaran online melalui website pramuka.unmul.ac.id
Berikut adalah langkah-langkah pendaftaran peserta:
a. Masuk kedalam website pramuka.unmul.ac.id
b. Lalu mengklik FORMULIR PANGKALAN LATGABNAS KE-XI 2019 isi sesuai
dengan data yang sebenarnya
c. Setelah selesai mengisi formulir dilanjutkan untuk mengklik UPLOAD BUKTI
PEMBAYARAN LATGABNAS KE-XI TAHUN 2019
d. Setelah mengisi formulir pangkalan dan mengupload bukti pembayaran dilanjutkan
dengan mengklik FORMULIR PESERTA LATGABNAS KE-XI TAHUN 2019
isi sesuai dengan data yang sebenarnya
Setiap file yang akan dikirimkan diharapkan untuk memberikan nama sesuai
dengan pangkalan. Pembukaan pendaftaran dibuka dari tanggal 1 Agustus – 4 September
2019
2. Tahap Kedua
Pendaftaran tahap kedua dengan melakukan pembayaran administrasi kegiatan
sebesar Rp. 800.000,-/peserta. Pembayaran administrasi kegiatan dilakukan melalui
rekening BANK BRI atas nama Ratna Kumalsasri dengan nomor rekening
021401039285505 bagi peserta yang telah melakukan pembayaran di harapkan untuk
mengkonfirmasi kepada reka kerja via WA ke nomor 081250281467 (Novita) dengan
format BAYAR_LATGABNASXI_NAMA PANGKALAN_JUMLAH PESERTA
PUTRA/PUTRI.
Catatan: camfee yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali apabila peserta
mengundurkan diri.

3. Tahap Ketiga
Pendaftaran tahap ketiga peserta melakukan pendaftaran ulang dilokasi kegiatan
LATGABNAS XI Tahun 2019. Pendaftaran ulang dilakukan oleh perwakilan pangkalan
dengan memberikan berkas persyaratan administrasi peserta LATGABNAS XI Tahun
2019 yang akan ditukar dengan fasilitas peserta, melalui reka kerja:
a. Menyerahkan:
1) Revisi atau konfirmasi form-form terdahulu
2) Seluruh administrasi peserta dalam bentuk terjilid rapi
3) Adapun persyaratan administrasi peserta sebagai berikut:
a) Surat keterangan aktif di gugusdepan yang ditandatangani oleh pembina
gugusdepan
b) Surat tugas dari gugusdepan yang ditandatangani oleh Ka.Mabigus
c) Biodata peserta LATGABNAS XI
d) Surat Izin Orang Tua/Wali
e) Surat keterangan sehat dari dokter
f) form medical Assesment
g) form Pentas Seni
h) form Kedatangan dan Kepulangan
 i) form Pendaftaran
j) Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA)
k) Fotocopy Asuransi jiwa / Kartu BPJS
j) Pas foto 3x4 menggunakan pakaian seragam pramuka dengan background
merah untuk putra dan biru untuk putri sebanyak 2 lembar (1 foto ditempel
langsung pada biodata)

b. Menerima:
1) Baju kegiatan
2) Topi kegiatan
3) Tas kegiatan
4) Scraft kegiatan
5) Id card peserta
6) Seminar kit

c. Apabila panitia telah menyatakan bahwa proses administrasi lengkap dan selesai,
maka setiap kontingen berhak menerima apa yang menjadi hak kontingen, kemudian
memeriksa ulang seluruh administasi dan kelengkapan kontingen yang diserahkan
oleh panitia. Setelah itu setiap kontingen dipersilahkan mengikuti kegiatan.

d. Sekretariat Latihan Gabungan Nasional XI di Universitas Mulawarman terbagi

menjadi 2 (dua) yaitu:
1) Meja pertama sebagai tempat penyerahan data kontingen dalam bentuk
hardcopy/buku yang dijilid rapi
2) Meja kedua sebagai tempat penyerahan kit kontingen bagi peserta dan
pemeriksaan barang serahan

F. Alur Kedatangan Kontigen

1. Menggunakan Jalur Udara
a. Bandara APT Pranoto (Samarinda)
 Dari Bandara APT Pranoto untuk keluar dari bandara menuju lokasi kegiatan
dapat menggunakan beberapa transportasi seperti DAMRI dengan tarif
± Rp.40.000/Orang, taksi online (GrabCar/ GoCar) dengan tarif ± Rp.175.000/Mobil
(Maksimal 4 Orang), atau menggunakan taksi bandara dengan tarif
± Rp.150.000/Orang. Dengan estimasi waktu tiba dilokasi kegiatan ±30 menit.
b. Bandara SAMS Sepinggan (Balikpapan)
Dari Bandara SAMS Sepinggan untuk keluar dari bandara menuju Samarinda
dapat menggunakan beberapa transportasi seperti travel kangaroo dengan tarif ±
Rp.150.000/Orang sampai dengan terminal kangaroo kurang lebih ± 3 jam kemudian
dilanjutkan dengan menggunakan GoCar/GrabCar dengan tarif ± Rp.39.000/Mobil
(Maksimal 4 Orang) dengan tujuan lokasi kegiatan kurang lebih 30 menit. Atau
dengan menggunakan taksi bandara dengan tarif ± Rp.350.000/Mobil (Maksimal 4
Orang) dengan tujuan langsung kelokasi kegiatan kurang lebih ± 3jam.

2. Menggunakan Jalur Laut

a. Pelabuhan Samarinda
Dari pelabuhan untuk keluar menuju lokasi kegiatan dapat menggunakan
transportasi taksi online (GrabCar/ GoCar) dengan tarif ± Rp.50.000/Mobil (Maksimal
4 Orang) dengan estimasi waktu ±45 menit.
b. Pelabuahan Semayang (Balikpapan)
Dari pelabuhan untuk keluar menuju Samarinda dapat menggunakan travel
pelabuhan dengan tarif ± Rp.150.000/Orang langsung menuju lokasi kegiatan dengan
waktu ± 3jam 30menit.
Dari pelabuhan untuk keluar menuju Samarinda dapat menggunakan Angkot
Jurusan Terninal Batu Ampar Balikpapan dengan Kode 03 dengan tarif
± Rp.20.000/Orang, setelah tiba di Teminal Batu Ampar lalu Menggunakan Mobil Bus
Jurusan Samarinda dengan tarif ± Rp.40.000/Orang langsung menuju lokasi kegiatan
dengan waktu ± 3jam 30menit.

3. Menggunakan Jalur Darat

a. Terminal Samarinda Seberang
 Jika peserta yang berasal dari selatan dapat menggunakan bus menuju terminal
Samarinda Seberang lalu dilanjutkan dengan menggunakan taksi online
(GrabCar/GoCar) dengan tarif ± Rp.80.000/Mobil (Maksimal 4 Orang) dengan tujuan
lokasi kegiatan ± 45 menit sesuai arahan dari sangker.
b. Terminal Lempake
Jika peserta yang berasal dari utara dapat menggunakan bus menuju terminal
lempake lalu dilanjutkan dengan menggunakan Angkot dengan tarif
± Rp.10.000/orang yang diarahkan oleh sangker untuk menuju lokasi kegiatan dengan
waktu ± 25 menit.

G. Alur Kepulangan Peserta

Untuk kepulangan peserta transportasi yang digunakan sama seperti transportasi pada saat
kedatangan, untuk trasnportasi kepulangan dapat dipesan kepada panitia saat daftar ulang
atau melalui kontak.

Liaison Officer (LO) :

1. Wilayah Sumatra : 0821-5582-1771 Eva Rahayu
2. Wilayah Jawa, Bali : 0822-5138-2057 Wahdaniah
3. Wilayah Kalimantan : 0812-5028-1467 Novita
4. Wilayah Sulawesi : 0831-5391-3728 Nurindah
5. Wilayah Papua, Maluku, NTB dan NTT : 0852-4950-0225 Nurlina
 BAB V
SARANA DAN PRASARANA

A. Umum
Bidang Sarana Pendukung adalah salah satu dalam Sangga Kerja LATGABNAS XI
Tahun 2019 yang meliputi Bagian sarana dan prasarana, perlengkapan, konsumsi untuk
mempermudah dan lancarnya pelaksanaan Kegiatan LATGABNAS XI Tahun 2019.

Suksesnya LATGABNAS XI Tahun 2019 antara lain bila penyediaan Sarana Pendukung
sesuai dengan jumlah seluruh warga perkemahan dan Sangga Kerja serta dapat berfungsi
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pelaksanaan tugas Bidang Sarana Pendukung
akan berhasil dengan baik bila tercipta koordinasi yang baik dengan seluruh Bidang dalam
Sangga Kerja LATGABNAS XI Tahun 2019 serta kerjasama dan saling pengertian antar b
again dalam Bidang Sarana Pendukung LATGABNAS XI Tahun 2019.

B. Uraian Aktivitas
1. Bagian Pelayanan
a. Seksi Transportasi
1) Setiap Kontingen dapat mengkonfirmasi kedatangan dan kepulangan kepada
Sangga Kerja Bidang Administrasi
2) Transportasi Kontingen dari setiap Daerah ke Bumi Perkemahan dan kembali ke
daerah masing-masing menjadi tanggungjawab Kontingen
3) Transportasi peserta selama kegiatan ditanggung oleh Sangga Kerja
4) Kedatangan Kontingen ke Universitas Mulawarman paling lambat tanggal 06
Oktober 2019
b. Seksi Konsumsi
Seksi Konsumsi bertugas untuk memberikan Pelayanan Konsumsi, berupa:
1) Sangga Kerja Seksi Konsumsi akan memberikan makan siap saji kepada peserta
pada Tanggal 06 Oktober 2019 sampai dengan Tanggal 11 Oktober 2019
2) Pengambilan konsumsi dilakukan dengan sistem pembagian dalam kelompok
yaitu dalam setiap kelompok akan ditunjuk ketua kelompok, jadi ketua
 kelompok yang bertanggung jawab dalam setiap pengambilan konsumsi. Setiap
ketua kelompok akan datang menuju meja pembagian konsumsi dengan
melakukan tanda tangan daftar kehadiran kelompok dan jumlah konsumsi yang
akan di ambil, lalu ketua kelompok membagikan pada setiap anggota kelompok.
Pengambilan makanan sesuai jam yang telah ditentukan, jika terlambat dalam
pengambilan konsumsi maka keterlambatan tidak ditanggung oleh panitia.
3) Jadwal penyediaan konsumsi siap saji ditetapkan sebagai berikut:
Pagi : 06.00 – 06.30 WITA
Siang : 12.00 – 12.30 WITA
Malam : 18.00 – 18.30 WITA
4) Sangga Kerja Seksi konsumsi tidak menyediakan makan siap saji diluar jadwal
yang telah ditentukan
5) Peserta di wajibkan membawa tumbler yang di gunakan untuk minum peserta,
dan panitia hanya menyiapkan air gallon.

2. Bagian Sarana
Seksi Perlengkaan dan Pengadaan
1) Urusan perlengkapan dan pengadaan mengatur semua sarana dan prasarana areal
dan bangunan yang ada di Bumi perkemahan maupun di luar bumi perkemahan
2) Setiap hari Sangga Kerja seksi perlengkapan dan pengadaan akan melakukan
pemantauan ke semua sarana dan prasarana dalam ketertiban penggunaannya
seperti kebersihan dan kerapihan
3) Sangga Kerja seksi perlengkapan dan pengadaan mengakomodir semua
perlengkapan yang dibutuhkan untuk kelancaran Kegiatan LATGABNAS XI
Tahun 2019
 BAB VI
PENUTUP

Demikian Petunjuk Teknis LATGABNAS XI Tahun 2019 ini dibuat sebagai pedoman
teknis dalam menentukan kebijakan-kebijakan penyelenggaraan selanjutnya. Kesuksesan besar
yang melatar belakangi penyelenggaraan kegiatan ini harus didukung baik secara moril maupun
materil dan semua pihak dalam pelaksanannya. Seoha Tuhan Yang Maha Esa memberikan dan
meridhoi langkah-langkah kita semua Amin.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 14 Agustus 2019
 A.01

SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN LATGABNAS XI

PERTI SE-INDONESIA TAHUN 2019

Pangkalan :
Racana :
Alamat :
Jumlah Kontingen :
Dengan ini kami menyatakan siap dan bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang
berlaku selama menjadi peserta kegiatan Latihan Gabungan Nasional XI Perguruan Tinggi
Tahun 2019.

Mengetahui, Menyetujui,
Pembina Ketua Kontingen

(………………………………) (………………………………)
 A.02

FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI

MENGIKUTI KEGIATAN LATGABNAS PERTI SE-INDONESIA XI
TAHUN 2019

Kwartir Daerah :
Pangkalan :
Racana :
Alamat :

REKAPITULASI KONTINGEN PERGURUAN TINGGI

NAMA
1.
PESERTA PUTRA 2.
3.
JUMLAH:….....Orang
NAMA
1.
PESERTA PUTRI 2.
3.
JUMLAH:….....Orang
JUMLAH TOTAL
……………,……………..2019
Mengetahui,
Pembina Ketua Dewan Racana

(………………………………) (………………………………)
 A.03
FORM KEDATANGAN KONTINGEN DAN KEPULANGAN KONTINGEN
KEGIATAN LATGABNAS PERTI SE-INDONESIA XI TAHUN 2019

Kwartir Daerah :
Pangkalan :
A. Rencana Keberangkatan
Berangkat dari :
Hari/Tanggal/Waktu :
Transportasi :
Tujuan : Balikpapan/Samarinda
Perkiraan Tiba di tujuan :
Perkiraan Tiba di lokasi kegiatan :
B. Rencana Kepulangan
Hari/Tanggal/Waktu :
Transportasi :
Dari :

………,…………2019
Ketua Kontingen

(……………………)

Catatan:
1. Pengisian form berdasarkan perhitungan dan data yang akurat terutaman pada bagian perkiraan tiba
ditempat tujuan
2. Coret yang tidak perlu
 A.04
FORMULIR PENTAS SENI

Kwartir Daerah :
Pangkalan :
Racana :

Pentas Seni Setiap Kontingen

Nama Pentas Seni :
Jenis Kesenian :
Berasal Dari Daerah :
Perlengkapan : 1.
2.
3.
4.
Peserta Yang Tampil : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Narasi :

Menyetujui,
Ketua Kontingen

(………………………………)
 B.01

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah orang tua/wali dari:

Nama :
NTA :
Jenis Kelamin :
TTL :
Pangkalan :

Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti KEGIATAN
LATGABNAS PERTI SE-INDONESIA XI TAHUN 2019 selama 5 hari yaitu dari hari Senin, 7
Oktober – Jumat, 12 Oktober 2019.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

…………,………….2019
Orang tua/wali

(……….…………….)
 B.02

BIODATA PESERTA KEGIATAN

LATGABNAS PERTI SE-INDONESIA XI TAHUN 2019

DATA DIRI

Nama Lengkap

Foto 3x4 (Seragam

Jenis kelamin L P Pramuka)

TTL
Alamat Rumah Kode Pos:
Telepon Rumah: Telepon HP:
Kwartir Daerah E-mail:

Kwartir Cabang
Pangkalan No.Gugusdepan
No. Telepon
Alamat Racana Pangkalan

…………..,…………2019

Peserta

(………………………………)
 B.03

MEDICAL ASSESMENT KEGIATAN

LATGABNAS PERTI SE-INDONESIA XI TAHUN 2019
Pangkalan :
Racana :

IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap
Gugusdepan Usia:
Alamat
Kabupaten/Kota Kode Pos:
No.Telepon/HP Tinggi:
Golongan Darah Berat:
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat No.Telepon/Hp:
RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang pernah atau sedang diderita
o Bronkitis o Anemia
o Hepatitis o Paru-paru
o Typus o Jantung
o Lainnya, Sebutkan

Mengalami Patah Tulang

o Pernah
o Dalam Perawatan
o Tidak Pernah
Sedang Dalam Perawatan Dokter
o Ya
o Tidak

Ketergantungan Terhadap Obat-obatan tertentu

o Ya, Sebutkan
o Tidak
Alergi
LAMPIRAN 1
BERITA ACARA SERAH TERIMA TUAN RUMAH
LAMPIRAN 2
a. Rekomendasi Gerakan Pramuka Kwartir Kwartir Cabang Kota Samarinda.
b. Rekomendasi Gerakan Pramuka Kwartir Daerah Kalimantan Timur
c. Rekomendasi Gerakan Pramuka Kwartir Nasional