NURSING CARE OF PERSYARAFAN SYSTEM DISORDERS WITH A

STROKE OF NON HEMORAGIK

ASSESSMENT DATA
Identitas Klien
1. Name: Ny.WS 2. Age: 50 Years 3. Gender: Women 4. Education:
ELEMENTARY SCHOOL 5. Occupation: IRT 6. Address: BT. Red 7.
Date of entry: RS 16 – 03 – 2017 Pkl. 14. 00 WIT 8. Assessment date: 18 – 03
– 2017 Pkl. 10. 00 PM 9. No. The register:----------10. Medical diagnose:
Stroke of Non Hemoragik 11. Room: Wirasakti 12. The name Penangguang
The Identity Of The Client Replied: Mr. S 13. Relationships with patients: the
client's Husband 14. Occupation: Self Employed
ÿ Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama pengkajian : Badan sebelah kanan tidak bisa digerakan
2. Keluhan yang menyertai : Badan lemas,Tidak mampu melakukan aktivitas
sendiri
3. Riwayat kesehatan utama
· Penyebab / factor Pencetus : Hipertensi
· Sifat keluhan : Menetap
· Lokasi dan penyebaran : Tubuh bagian kanan
· Waktu datangnya keluhan : Sejak 1bulan yang lalu
· Hal – hal yang :
o Memberatkan : Pada saat pasien beraktivitas
o Meringankan : Tidak beraktivitas (istirahat)

4. Riwayat kesehatan masa lalu

· Pasien tidak pernah masuk RS sebelumya
· Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
· Tidak ada riwayat alergi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
· Anggota keluara tidak menderita penyakit yang sama
· Tidak ada riwayat penyakit keturunan
· Genogram 3 Generas
ÿ Keadaan psikososial Klien
· Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
· Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
· Pasien Nampak cemas

ÿ Keadaan Lingkungan Perumahan Klien

· Keadaan rumah dan lingkungannya : baik
· Kebersihan rumah : bersih

ÿ Pola kegiatan Sehari – hari

No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1. Pola Makan
a. Frekuensi 3 x sehari 3x sehari
b. Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c. Porsi makan yang 1 porsi 1 porsi
dihabiskan Tidak ada Tidak ada
d. Makanan pantang / tidak Tidak Ada Tidak ada
disukai
e. Keluhan

2.
Pola Minum 7 – 9 gls / hr Pada siang hari 3
a. Frekuensi Air putih, the gula gelas
b. Jenis minuman yang disukai Tidak ada Air putih
c. Jenis minuman yang tidak Tidak ada
disukai Tidak ada
d. Perubahan selama sakit Tidak ada keluhan Tidak ada
e. Komentar Tidak ada
3.
Pola eliminasi 2 – 3 x/hari
a. Frekuensi Kuning Pada siang hari 2 x
b. Warna Pessing Kuning
 c. Bau Tidak ada Pesing
d. Kesulitan dalam berkemih Tidak ada Tidak ada
e. Perubahan setelah sakit Tidak ada keluhan Tidak ada
f. Komentar Tidak ada keluhan
4.
BAB : 1 -2 x/hari
a. Frekuensi BAB dalam Kuning Pada siang hari 1x
sehari Lembek Kuning
b. Warna Tidak ada keluhan Lembek
c. Konsistensi Tidak ada keluhan
d. Komentar
± 7 – 8 jam
Istirahat Dan Tidur ± 1 – 2 jam Belum dikaji
a. Tidur malam Tidak ±30 menit
b. Tidur siang Nonton TV Tidak
c. Apakah mudah terbangun Dalam suasana
d. Apa yang dapat menolong Tidak ada keluhan tenang
untuk tidur nyenyak Pasien mengatakan
e. Komentar susah tidur jika sakit
kepala

POLA AKTIVITAS
 Sebelum sakit Saat saakit Keterangan
No Aktivitas
Skor Skor
1 Mandi 0 4 Aktivitas
2 Berpakaian 0 4 pasien
3 Mobilitas tempat tidur 0 4 dibantu oleh
4 Ambulasi 0 4 perawat dan
5 Makan 0 4 keluarga
6 Minum 0 4
7 Naik tangga 0 4
8 Belanja 0 4
9 Masak 0 4
10 Merapikan rumah 0 4
11 Berjalan 0 4
12 Duduk 0 4
13 Olah raga 0 4

Keterangan :
0 = mandiri
1 = di Bantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = ketergantungan

ÿ Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan Umum
· Keadaan umum : Lemah
· Tingkat Kesadaran : Compos mentis
· BB sebelum sakit 60 kg
· BB saat sakit 60 kg
b. Tanda – tanda Vital
· TD : 130 / 80 mmHg
· Nadi : 90 x / m
· Pernapasan : 26 x / m
· Suhu pada aksila : 37 °C
c. Kepala
· Bentuk : Simetris
· Kontusio : Tidak ada
· Luka : Tidak ada
· Perdarahan : Tidak ada
· Rambut :
o Warna : Hitam
o Distribusi : Tidak merata
d. Mata
· Ukuran pupil : Normal
· Reaksi terhadap cahaya : Ya, ada reaksi
· Akomodasi : Baik
· Konjungtiva : Normal
· Fungsi penglihatan : Kurang
· Menggunakan alat bantu : Tidak ada

e. Hidung
· Reaksi alergi : Tidak ada reaksi
· Bentuk : Simetris
· Fungsi penciuman : Baik
· Peradangan : Tidak ada peradangan
· Perdarahan : Tidak ada perdarahan
· Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
· Komentar : Tidak ada

f. Mulut dan Tenggorokan

· Gigi : Gigi tidak karies
· Problem menelan : Ada problem menelan
· Gangguan bicara : Tidak ada gangguan bicara
· Fungsi mengunyah : Tidak baik
g. Leher
· Vena jugularis : Teraba
· Arteri karotis : Teraba
· Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran
· Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
h. Dada/ thoraks
· Bentuk dada : Simetris
· Pergerakan pernapasan : Normal
· Frekuensi pernapasan : 26 x / menit
· Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi napas tambahan
i. Jantung
· Bunyi jantung ( S1, S2 ) : Terdengar
· Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
· Irama jantung : Normal
j. Abdomen
· Bentuk : Simetris
· Bunyi usus : Normal
· Pemebesaran hepar : Tidak ada pembesaran
· Pembesaran ginjal : Tidak ada pembesaran
k. Genetalia : Tidak dikaji
l. Muskuluskeletal
· Tonus otot : Lemah
· Kekuatan otot : Lemah
· Persendian : Kaku sendi
m. Pemeriksaan neurologis
· Tingkat kesadaran : Compos mentis
· Koordinasi : Kurang
· Memori : Baik
· Orientasi : Baik
· Kelumpuhan motorik : Ada
· Gangguan sensorik : Ada
ÿ Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 18-03-2017
· Pemeriksaan darah Lengkap:
- HB : 10 gr%
- Leucosit : 5000 mm³
- Cholesterol : 222mg/dl
- GDS : 136mg/dl
- Ureum : 28mg/dl
- Creatinin : 0,9mg/dl
- SGOT : 54v/i
- SGPT : 71v/i

ÿ Tindakan Medis / Pengobatan pada saat dibangsal

Tanggal 18-03-2017
- IVFD RL 20 tts/menit macro+ Drip Farbion 1ampul/24 jam
- Cefotaxime 1gr/IV/12 Jam Skintest (-) Negative
- Rantin 1 Ampul/8/IV/jam
- Brainact I Ampul/IV/12jam

II.KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
Keluarga Pasien mengatakan :
· Badan sebelah kanan tidak dapat digerakan
· Tidak nafsu makan
· Badan lemas
· Tidak mampu melakukan aktivitas sendiri

Data Objektif
· Keadaan umum : Lemah
· Sifat keluhan : Menetap
· Kekuatan otot : Lemah
· Persendian : Kaku
· Konjungtiva pucat
· Porsi makn tidak dihabiskan
· Ada problem mengoyang dan menelan makanan

III.ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Keluarga mengatakan Kelemahan Umum Intoleransi
· Badan sebelah kanan tidak dapat digerakan aktivitas
· Badan lemas
· Tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
DO
· Keadaan umum : Lemah
· Sifat keluhan : Menetap
· Kekuatan otot : Lemah
· Persendian : Kaku

DS : Keluarga mengatakan
· Tidak nafsu makan Intake yang tidak Nutisi kurang dari
DO : adekuat kebutuhan tubuh
· Konjungtiva pucat
· Porsi makan tidak dihabiskan
· Ada problem menelan dan mengoyah
makanan

IV.PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan :
DS : Keluarga mengatakan
· Badan sebelah kanan tidak dapat digerakan
· Badan lemas
· Tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
DO
· Keadaan umum : Lemah
· Sifat keluhan : Menetap
· Kekuatan otot : Lemah
· Persendian : Kaku
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan Intake
yang tidak adekuat
Ditandai dengan:
DS : Keluarga mengatakan
· Tidak nafsu makan
DO :
· Konjungtiva pucat
· Porsi makan tidak dihabiskan
· Ada problem menelan dan mengoyah makanan
PRIORITAS MASALAH
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang
tidak adekuat
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Evaluasi

Tanggal : 18 –03 – 2017 Tanggal : 18 – 03 – 2017

Pukul : 10.00 WIT Pukul : 11.00 WIT
1. Mengkaji kebiasaan tidur pasien S : Pasien mengatakan :
Hasil : pasien mengatakan Susah tidur, karena nyeri kepala
 Tidur malam 1 jam O:
Tidur siang 30 menit - Ku lemah
Pukul 10.17 WIT
2. Menciptakan suasana ruangan A : Masalah sebagian teratasai
yang tenang P : Intervensi dilanjut :
Hasil : Ruangan tenang, 1. Kaji kebiasaan tidur pasien
Pukul 10.30 WIT 2. Ciptakan suasana ruangan yang
3. Membatasi pengunjung tenang
Hasil : Pasien dapat beristirahat

implementasi DAN EVALUASI

Implementasi Evaluasi
 Tanggal : 18–03 – 2017 Tanggal : 18-03-2017
Pukul : 10.05 WIT Pukul : 11.30 WIT
1. Mengkaji penyebab dari pada kelemahan S : pasien mengatakan :
Hasil : - badan masih terasa lemas
Nyeri pada luka pada kaki kanan - rasa sakit berkurang saat beraktifitas dan saat
Pukul : 10.10 WIT kaki digerakan
2. Mengkaji tingkat kemampuan pasien dalam O:
memenuhi kebutuhannnya - K/U lemah
Hasil : - Aktifitas di bantu perawat dan keluarga
Pasien masih lemah dan di bantu oleh keluarga - Kekuatan otot masih lemah
dan perawat - Tonus otot masih lemah
Pukul : 10.20 WIT - Terpasang infuse di tangan kiri
3. Melibatkan keluarga dalam membantu A : masalah belum teratasi
memenuhi kebutuhannya P : intervensi dilanjutkan
Hasil : 1. Kaji penyebab dari pada kelemahan
Kebutuhan pasien masih di bantu oleh keluarga 2. Kaji tingkat kemampuan pasien
dan perawat 3. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
Pukul : 10.25 WIT pasien
4. Mengontrol KU 4. Control KU
Hasil:
KU masih lemah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Evaluasi

Tanggal : 18 – 03 – 2017 Tanggal : 18 – 03 – 2017

Pukul : 11.00 WIT Pukul : 13.30 WIT
1. Mengkaji ulang diet dan masukan makanan S : Pasien mengatakan :
pasien - Sudah BAB 1 x, encer
Hasil : pasien makan bubur 1 porsi dihabiskan - Perut masih kembung
Pukul 11. 25 WIT O : Masih ada bunyi tympani
2. Menganjurkan pasien makanan dan minum A : Masalah sebagian teratasi
makanan dalam keadaan hangat P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : pasien akan mengikuti anjuran dari 1. Kaji diet dan masukan cairan dan nutrisi pasien
perawat 2. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
Pukul 12.00 WIT therapy
3. Memberikan obat dulcolax 1 tube melalui rectal
Hasil : Obat sudah diberikan