BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal 25 maret 2019 Pukul 9.25
1. Identitas pasien
Nama Klien : An. H
TTL : Palangka Raya 20 Juli 2018
Jenis kelamin : Lali-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : jl. Gelatik No. 09
Diagnosa medis : Febris
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Ny. I
TTL : Tarakan, 03 maret 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Gelatik No. 09
Hubungan keluarga : Nenek pasien
3. Keluhan utama :
Nenek pasien mengatakan badan cucunya terasa panas dan tidak panas
Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada tanggal 23maret 2019 An. H mengalami demam tinggi dan dibawa ke IGD pukul
10.00 pagi dan di ukur suhu di IGD S: 39 ℃ lalu pasang infus D5 di tangan kanan
kemudian di bawa ke ruang flamboyant.
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ketika hamil 9 Bulan ibu anak mengalami bisul di
tubuh
2) Riwayat natal : ibu anak melahirkan di RS Byangkara BB : 2,4 kg
TB : 35 cm
3) Riwayat postnatal : setelah lahir bayinya bisa menangis
4) Penyakit sebelumnya : tidak ada penyakit sebelumnya
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia - - - - 1 hari -

c. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

13
 14

d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki

: tinggal serumah

: pasien

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :
Tampak kesadaran pasien compos mentis ,tampak berbaring supinasi,pasien tampak
terpasang infus D5 di tangan kanan 16 tpm.
2. Tanda vital
Tekanan darah : - .mmhg
Nadi : 105 x/mnt
Suhu : 37,5 ˚C
Respirasi : 24 x/mnt
3. Kepala sampai genetalia pasien :
Ubun-ubun pasien menutup,dan keadaan cekung,rambut pasien berwarna hitam dan
keadaan baik,kepala simetris dan keadaan baik,mata simetris dan sklera merah muda dan
conjungtiva putih,reflek pupil baik,telingan pasien simetris dan ketajaman pendengan
baik,hidung simetris dan baik,bibir pasien terlihhat lembab dan simetris,pasien belum ada
gigi. Leher dan teggorokan pasien bentuk simetris,reflek menelan baik. Dada
simetris,teratur,bunyi vesikuler, bunyi jantung S1 S2 (lup dup), punggung simetris,
abdomen simetris, bising usus 5 x/m. pergerakan tonus otot normal, clubbing finger < 2
detik, turgor baik, pada saat di raba kulit terasa panas . genetalia bersik dan baik.

III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : baik (BB sebelum sakit 7,5 kg, sesudah sakit 7 kg)
2. Kemandirian dalam bergaul : pasien main bersama nenek dan kakanya saat pengkajian
3. Motorik halus : sudah bisa mengambil benda sekitarnya dan dotnya
4. Motorik kasar : sudah bisa merangkak dan duduk
5. Kognitif dan bahasa: : masih bicara celoteh
6. Psikososial : mempunyai hubungan yang baik dengan neneknya
IV. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3 x sehari 2x sehari
b. Nafsu makan/selera Baik Sedikit berkurang
c. Jenis makanan Bubur saring dan susu Sun dan susu
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi cair Cair
b. BAK
Frekuensi 4 x sehari 3 x sehari
Konsistensi Ampas cair
 15

3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 8,10 pagi 9.30 pagi
b. Malam/ jam 19.00 malam 19.30 malam
4 Personal hygiene
a. Mandi 1x sehari 1x sehari
b. Oral hygiene belum belum

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal pemeriksaan 25 maret 2019

PEMERIKSAAN MAKROKOPIS TINJA
Nomor Parameter Hasil
1 Konsistens dan bentuk lembek
2 warna kuning
3 bau khas
4 darah -/neg
5 lendir -/neg
6 parasit -/neg
7 lain-lain -/neg

PEMERIKSAAN MIKROKOPIS TINJA

Nomor Jenis Hasil Satuan
1 Serat makanan (+)/pos Lp 40x
2 kristal -/neg Lp 40x
3 lemak -/neg Lp 40x
4 leukosit 1-2 sel Lp 40x
5 eritrosit 0-1 sel Lp 40x
6 Telur cacing -/neg Lp 40x
7 amuba -/neg Lp 40x
8 jamur -/neg

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 23 maret 2019
Nomor parameter hasil satuan Nilai normal
1 Glukosa-sewaktu 67 mg/dl < 200

Palangka Raya, 25 maret 2019

Mahasiswa,

(Pedrik Andawa Putra)

 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : nenek pasien mengatakan Dehidrasi Resiko nutrisi kurang dari
“ bahwa cucunya kutrang nafsu kebutuhan
makan”
Do : Tubuh kehilangan cairan
- Pasien tampak enggan
makan
- Makanan yang dihabiskan Penururan cairan intra sel
sedikit
- Nampak tidak nafsu makan
- Tampak lemas
Demam

Ph berkurang

Intake makanan berkurang

Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan

Do : nenek pasien sering cemas Defisit pengetahuan

bertanya-tanya
Ds :
- Tampak nenek pasien bingung
sering bertanya –Tanya
- Tampak bingung
- Tampak cemas kurang terpapar informasi
- Tampak gelisah

deficit pengetahuan

16
 PRIORITAS MASALAH

1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan demam di tandai dengan pasien
kurang nasfsu makan
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kecemasan ditandai dengan nenek pasien sering
bertanya tentang penyakit cucunya

17
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. H

Ruang Rawat : Flamboyan

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Resiko nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi keadaan umum pasien - Untuk mengetahui keadaan pasien apakah
dari kebututhan dalam 3x7 jam nafsu makan kembali normal - Cek tanda-tanda vital pasien pasien tampak lemas dll
Kriteria hasil : - Cek berat badan pasien - Untuk mengetahui kedaan organ tubuh
- Nafsu makan pasien kembali normal - Bantu pasien untuk makan
pasien
- Berat badan pasien bisa bertambah dan - Atur kebutuhan nutrisi peroral
kembali normal - Kolaborasi dangan ahli gizi dalam - Untuk mengetahui apakah ada peningkatan
- Pemasukan intake input dan output makanan pemberian makanan berat badan selama di lakukan tindakan
seimbang - Dengan membantu pasien makan tangka
- Pemasukan cairan tubuh bisa seimbang kebutuhan nutrisi bisa tercukupi
- Dengan mengatur pasien nutrsi kebutuhan
makan berat badan pasien bertambah
- Untuk mengetahui jenis makan apa saja
yang bisa di makan pasien sesuai dengan
kebutuhan tubuh
Resiko deficit Setelah dilakukan tindakan dalam 3x7 jam Berikan pendidikan kesehatan kepada Dengan begitu keluarga pasien mengetahui
pengetahuan makan tingkat pengetahuan keluarga keluarga pasien tentang masalah penyakit tentang penyakit demam febris yang di alami
bertambah yang di derita pasien pasien
Kriteria hasil :
- Nenek pasien tidak bertanya-tanya
lagi
- Keluarga mengetahui tentang penyakit
pasien
- Keluarga pasien tidak bingung lagi
tentang penyakit pasien

18
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin , 25 maret 2019 - Mengobservasi pasien : S : pasien nafsu makan berkurang
Pukul 9.25 wib 1. Tampak pasien menangis O : Td :- RR : 25
2. Tampak terpasang infus D5 di tangan kanan N : 105 S : 37,5℃
3. Tampak pasien rewel 1. Tampak pasien menangis
4. Kulit pasien saat di raba terasa panas 2. Tampak terpasang infus D5 di tangan kanan
5. Tampak makan sedikit saja 3. Tampak pasien rewel
6. Tampak enggan mau makan 4. Kulit pasien saat di raba terasa panas
- Mengecek tanda-tanda vital pasien 5. Tampak makan sedikit saja Pedrik andawa putra
1. Td :- RR : 25 6. Tampak enggan mau makan
N : 105 S : 37,5℃ A : masalah belum teratasi
- Mengecek berat bada pasien P : berikan makanan sesuai kebutuhan yang di buat oleh
1. BB : 7 kg ahli gizi
- Membantu pasien untuk makan
1. Pasien makan bubur saring yang di siapkan
oleh ahli gizi
2. Pasien makan hanya mengahabiskan sedikit
makanan
3. Pasien minum air putuh lumayan banyak
1.

Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Tampak keluarga pasien bingung
3. Tampak keluarga pasien sering bertanya
S : keluarga pasien sering bertanya Tanya tentang penyakit
O : 1.Tampak keluarga pasien bingung
2.Tampak keluarga pasien sering bertanya
A : masalah tidak teratasi
P : sesuai advice dokter
Pedrik andawa putra

19
 Mengecek keadaan umum pasien
Tanggal 26 maret 2019 1. Tampak pasien mulai mau makan
11.00 wib 2. Tampak pasie tidak rewel lagi
3. Tampak pasin makan mengabiskn separo
Mengecek tanda-tanda vital
Td : - S : 37,2
N : 95 RR : 23
Mengukur berat bada pasien
1. BB : 7 kg
S : nafsu makan pasien mulai membaik
O : Td : - S : 37,2
N : 95 RR : 23
1. Tampak pasien mulai mau makan
2. Tampak pasie tidak rewel lagi
3. Tampak pasin makan mengabiskn separo
A : masalah teratasi sebagian
P : berikan terapi sesuai advice dokter Pedrik andawa putra
20