Nama: Adiningtyas Kurniawati (201910401011100) – O32

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Siti Rodiyah Tanggal Periksa : 30 September 2019

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jalan Wilis Mulya VI/9 Mojoroto Kediri
Usia : 46 tahun Pekerjaan : Perawat

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: Ny.S / - Ny.S / - Vertigo Diagnosis Medikamentosa - Keluhan - Menjelaskan
Perempuan / 46 thn Perempuan / klinis - Betahistin pasien kepada pasien
46 thn - Vertigo tablet 3 x 1 PO - Vital sign tentang etiologi,
Anamnesis - Pusing perifer - Flunarizin - Efek samping diagnosis, faktor
KU: pusing berputar 5mg tablet 2 x obat risiko, komplikasi
- Dipengaruhi Diagnosis 1 PO dan prognosis dari
RPS: pasien mengeluh posisi (dari topis: - Bioneuron penyakit yang
kepala pusing, pusing posisi dusuk ke - Canalis tablet 2 x 1 PO diderita
terasa seperti berputar, berdiri) dan semisircula - Menjelaskasn
pusing dirasakan sejak 3 memberat saat ris kepada pasien
minggu yll. Pusing beraktivitas bahwa
dirasakan terutama saat - Nausea dan Diagnosis penyakitnya dapat
pasien berdiri dari posisi vomiting etiologis hilang spontan
duduk dan memberat - Benign namun sewaktu
ketika beraktivitas. Pasien Paroxysmal dapat kambuh
juga mengeluhkan Positional - Menjelaskan
pandangan kabur dan tidak Vertigo kepada pasien
kuat membuka mata saat tentang rencana
serangan. Mual dan terapi yang akan
muntah (+) saat serangan dilakukan dan
pusing. Pasien sudah efeksamping dari
mengkonsumsi obat tetapi obat tersebut
tidak membaik. Tidak ada
keluhan pendengaran
turun. BAB normal, BAK
normal
Makan dan minum normal
RPD: maag (+), sinusitis
(+), Hipertensi (-),
Diabetes Mellitus (-)

RPK:-

RPSos: Bekerja sebagai

perawat

R. Alergi: Tidak ada alergi

obat, tidak ada alergi
makanan

RPObat: Alprazolam, obat

maag (racikan)

Pemeriksaan fisik status

generalis
Kesan umum: compos
mentis
GCS: 456
Vital sign 
TD: 121/71 mmHg
Nadi: 84 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu aksila: 36,4oC

Kepala : a-/i-/c-/d-
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : akral hangat,
CRT <2dtk

Status neurologis
Kesan umum: compos
mentis
GCS: 456,
- Meningeal sign: tdk
dilakukan
- N. II : PBI diameter
3mm/3mm Reflek cahaya
+/+
- Nervus Cranialis lainnya:
dbn
- Motorik
Kekuatan otot
5 | 5
5 | 5
- Sensorik: dbn
- Reflek fisiologis
BPR: +2/+2
TPR: +2/+2
- Reflek patologi
Lengan:
hoffman/trommer = -/-
- Sistem otonom: BAB
lancar,BAK lancar