Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. N Tanggal Periksa : 06-05-2019


Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Porong
Usia : 1 tahun Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING


DATABASE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas,: - An. N (Laki- -DHF grade -DHF grade II SGOT SGPT - MRS - TTV - Menjelaskan
An. N, Laki-laki, usia 1 laki) II - Inf. D5 ¼ NS - DL (Trombosit, mengenai penyakit
tahun.
- Anamnesis : - Usia : 1 th 90 cc/jam hct) yang diderita
- BB : 9 kg - (90 tpm mikro pasien
KU: Panas - TB : 84 cm = 30 tpm - Menjelaskan
- Hipertermi sejak makro) bahwa pasien
RPS :
4 hari yang lalu - Inj. Sanmol sebaiknya rawat
- Panas sejak 4 hari yang
- Epitaksis 3x100mg inap di rumah sakit
lalu, naik turun.
- Trombositopeni - Menjelaskan
- Mimisan 1x
mengenai
tatalaksana yang
RPD : -
dilakukan
- Menjelaskan
RPK : -
mengenai
RPSos :
prognosis DHF
- Ayah dan kakek tidak
merokok
- anak aktif bermain
- nafsu makan sehari-
hari kurang
- tidak ada yang
menderita penyakit
serupa dilingkungan
rumah

Riwayat imunisasi :
Imunisasi lengkap
Riwayat persalinan :
Normal, di rumah sakit
cukup bulan
BB 2400 gr
PB 50 cm

Status antropometri :
- BB : 9 kg
- TB : 84 cm

Pmx.Fisik :
- KU : Lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 456
A : Paten
B: Spontan
C : Nadi 97x /mnt
D : GCS 456

TTV
N : 97x /menit
RR : 24x /menit
Suhu : 38 C

Status lokalis :
-H/L : anemis -/ikterik-
/cianosis-/deviasi-
-Thorax : simetris,
retraksi (-)
Pulmo: Ves/ves, ronkhi -
/-, wheezing -/-
Cor : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : Simetris,
Nyeri tekan epigastrum
(-), Bising usus (-)

Ekstremitas : Akral
Hangat, kulit normal,
turgor normal

Pmx. Laboratorium :
-Hb : 10,6 g/dL
-Leukosit : 8.000/µL
-HCT : 30,3 %
-Trombosit : 46.000 /µL
-LED : 46 mm/jam

Tes Widal
-Titer O : 1/80
-Titer H :1/80

Anda mungkin juga menyukai