Nama: Adiningtyas Kurniawati (201910401011100) – O32

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny Maslikanah Tanggal Periksa : 2 Oktober 2019

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Blabak, Pesantren
Usia : 34 tahun Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: Ny M / ♀ / 34thn - Ny M / ♀ / General Diagnosis EEG Medikamentosa - Keluhan - Menjelaskan
34thn seizure klinis - Carbamazepin pasien (kejang kepada pasien
Anamnesis - Kejang seluruh - General 2x1 PO berulang) tentang etiologi,
KU: Kejang tubuh tonic clonic - Asam Folat - Vital sign diagnosis, faktor
- Fase tonik (+), seizure 1x1 PO - Kepatuhan risiko, komplikasi
RPS: Pasien mengeluhkan fase klonik - minum obat dan prognosis dari
kejang berulang, kejang (+), fase post Diagnosis penyakit yang
pertama saat pasien usia ictal (+) topis: diderita
<1thn. Kejang terjadi jika - Kejang - Korteks - Menjelaskan
pasien stress, kelelahan berulang serebri kepada pasien
dan berpikir keras dimulai dalam 24 jam tentang rencana
dengan pusing kemudian - Saat kejang Diagnosis terapi yang akan
sesak nafas kemudian tidak sadar, etiologis dilakukan dan
kejang. Saat kejang kaki setelah kejang - Epilepsi efeksamping dari
dan tangan kaku kemudian tertidur obat tersebut
kelonjotan serta mata - Durasi kejang - Menjelaskan
melirik ke atas, terkadang <5menit kepada pasien
juga mengerluarkan untuk
lendir/busa dari mulut. menghindari
Saat kejang pasien tidak faktor pencetus
sadar. Namun akhir akhir (stress, kelelahan,
ini keluarga pasien berpikir keras)
mengatakan pasien jarang
- Menjelaskan
kejang jika mengkonsumsi
kepada keluarga
obat rutin, hanya 1x setiap
minggunya dengan durasi pasien tentang
kejang <5mnt 2x kejang kepatuhan minum
dalam 24 jam diantara obat pada pasien
kejang yaitu harus
kejang pasien lemas dan rutin minum obat,
tertidur. Pasien tidak dan dinyatakan
mengeluhkan sembuh jika bebas
demam, mual/muntah, kejang selama 5
batuk pilek. BAB/BAK tahun dan hasil
normal, makan/minum EEG normal
baik. - Menjelaskan
kepada keluarga
RPD: pertama kali kejang
mengenai
saat usia <1thn, Gastritis
(+) tindakan awal
yang bisa
RPK: Epilepsi (Ayah dilakukan saat
pasien) pasien kejang

RPSos: -

R. Alergi: Tidak ada alergi

obat, tidak ada alergi
makanan

RPObat: Obat dari dr Edy

(lupa namanya)

Pemeriksaan fisik status

generalis
Kesan umum: compos
mentis
GCS: 456
Vital sign 
TD: 135/87 mmHg
Nadi: 87 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu aksila: 36,4oC

Kepala : a-/i-/c-/d-
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : akral hangat,
CRT <2dtk

Status neurologis
Kesan umum: compos
mentis
GCS: 456,
- Meningeal sign: tdk
dilakukan
- N. II : PBI diameter
3mm/3mm Reflek cahaya
+/+
- Nervus Cranialis lainnya:
dbn
- Motorik
Kekuatan otot
5 | 5
5 | 5
- Sensorik: dbn
- Reflek fisiologis
BPR: +2/+2
TPR: +2/+2
- Reflek patologi
Hoffman -/-
Trommer -/-
- Sistem otonom: BAB
lancar,BAK lancar