Nama: Adiningtyas Kurniawati (201910401011100) – O32

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn Andik Murdoko Tanggal Periksa : 2 Oktober 2019

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Tawang Wates, Kediri
Usia : 55 tahun Pekerjaan : Swasta

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: Tn A / ♂ / 55 thn - Tn A / ♂ / 55 Low back Diagnosis Medikamentosa - Keluhan - Menjelaskan
thn pain klinis - Coditam 3 x 1 pasien kepada pasien
Anamnesis - Nyeri - Low back PO - Vital sign tentang etiologi,
KU: Nyeri punggung punggung pain - Na Diclofenac - Efek samping diagnosis, faktor
menjalar 3 x 1 PO obat risiko, komplikasi
RPS: pasien mengeluh hingga lutut Diagnosis - Tizanidine dan prognosis dari
nyeri punggung bagian kiri topis: HCL 2mg 3x1 penyakit yang
bawah menjalar hingga - Foto - Vertebrae - Bioneuron diderita
lutut kiri sejak ± 10 hari lumbosacral Lumbalis tablet 2 x 1 PO - Menjelaskan
yll. Nyeri dirasakan sesaat AP/ Lateral - Rebamipide kepada pasien
setelah mengngkat berat, Didapatkan Diagnosis 3x1 PO tentang rencana
nyeri terasa seperti osteofit pada etiologis terapi yang akan
tersetrum menjalar dan L4 dan L5  - spondylosis Non dilakukan dan
hilang timbul. Nyeri spondylosis lumbalis Medikamentosa efeksamping dari
semakin memeberat ketika lumbalis - Fisioterapi obat tersebut
pasien berdiri dari posisi - Mejelaskan
duduk ataupun sebaliknya, kepada pasien
pasien sudah berobat ke untuk tidak
puskesmas terdekat tetapi melakukan
tidak membaik. Pasien aktivitas berlebih
juga mengeluhkan tidur - Mejelaskan
malam terganggu akibat kepada pasien
nyeri yg dirasakan. cara/posisi
Riwayat trauma disangkal, mengangkat benda
demam (-), kesemutan (-), berat dengan baik
baal (-) BAB/BAK normal dan benar
RPD: Hipertensi (-),
Diabetes Mellitus (-)

RPK:-

RPSos: -

R. Alergi: Tidak ada alergi

obat, tidak ada alergi
makanan

RPObat: Asam mefenamat

dan 2 lainnya lupa

Pemeriksaan fisik status

generalis
Kesan umum: compos
mentis
GCS: 456
Vital sign 
TD: 124/73 mmHg
Nadi: 78 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu aksila: 36,2oC

Kepala : a-/i-/c-/d-
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : akral hangat,
CRT <2dtk

Status neurologis
Kesan umum: compos
mentis
GCS: 456,
- Meningeal sign: tdk
dilakukan
- N. II : PBI diameter
3mm/3mm Reflek cahaya
+/+
- Nervus Cranialis lainnya:
dbn
- Motorik
Kekuatan otot
5 | 5
5 | 3
- Sensorik: dbn
- Reflek fisiologis
BPR: +2/+2
TPR: +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
- Reflek patologi
Hoffman -/-
Trommer -/-
Babisnki -/-
Chadok -/-
- Sistem otonom: BAB
lancar,BAK lancar
- tes provokasi
Patrick’s sign: tdk
dilakukan
Laseque test: tdk
dilakukan

Pemeriksaan penunjang
Foto lumbosacral AP/
Lateral
Kesimpulan :
Didapatkan osteofit pada
L4 dan L5  spondylosis
lumbalis