DAFTAR No Revisi 0
TILIK
Tanggal Terbit 10 Januari 2019
Halaman ½
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien pada kartu
rekam medik?
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis?
3. Apakah Petugas memeriksa pasien sesuai dengan keluhan?
4. Apakah petugas melakukan penilaian dan menentukan
klasifikasi?
5. Apakah Petugas memberikan antibiotik yang sesuai
6. Apakah petugas melakukan konseling?
7. Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut?
CR...............%
Rencana Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
______________ ______________
NIP >>>>>>>> NIP
>>>>>>>>