PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA PENGELOLAAN PASIEN

DENGAN RISIKO JATUH

DI RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

Disusun oleh :

Nama : dr. Iip Alifatu Zulfah

NIP : 199203102022032020
NDH : 14
Jabatan : Ahli Pertama Dokter
Instansi : RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MURSID IBNU SYAFIUDDIN INDRAMAYU

2022
 LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA PENGELOLAAN PASIEN
DENGAN RISIKO JATUH
DI RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN
Disusun oleh:
Dr. Iip Alifatu Zulfah
Tim PMKP

Indramayu, 22 Juli 2022

Mengetahui, Disetujui Oleh

Kepala Tim PMKP Kepala Seksi Pelayanan Medis dan
Nonmedis

D............................ dr. Nurpujianto Praba, M.M

NIP. 19………….. NIP. 197306132006041013

Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin

dr. Ndaru Takaryato,

NIP. 19
KATA SAMBUTAN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Panduan Pelayanan Rumah Sakit
Pada Pengelolaan Pasien Dengan Risiko Jatuh di RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin. Panduan ini
disusun guna memenuhi panduan, kebutuhan dan tuntutan perkembangan rumah sakit dalam
memenuhi standar yang dibutuhkan untuk memperbaiki keselamatan dan mutu
pelayanan.rumah sakit.
Penyusunan Rancangan Aktualisasi ini dapat terselesaikan karena penulis banyak
mendapat bantuan baik akademis maupun non akademis dari berbagai pihak, maka pada
kesempatan yang tersedia penulis mengucaokan terima kasih kepada:
1. dr.Ndaru Tekaryanto selaku direktur RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN yang
terlah memberikan dukungan dan izin belajar di rumah sakit.
2. dr. Nurpujianto Praba, MM sebagai mentor yang selama ini meluangkan waktu
tenaga dan fikiran untuk mendukung berjalan dengan baiknya rancangan
aktualisasi ini.
3. Keluarga besar RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu yang selalu
memberikan dukungan dalam dalam pengerjaan rancangan aktualisasi;
4. Kedua orang tua dan orang terkasih yang selalu mendampingi, mendukung serta
memberikan doa tertulus nya sehingga penulis selalu diberikan kekuatan
mengikuti kegiatan pelatihan dasar dengan baik dan bahagia.
Dalam penyusunan panduan ini, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun karena rancangan aktualisasi masih jauh dari sempurna. Semoga Allah SWT
membalas semua amal kebaikan kita semua, serta rancangan aktualisasi ini dapat bermanfaat
khususnya bagi penulis dan umumnya bagi yang berkepentingan.

Indramayu, 12 Juli 2022

dr. Iip Alifatu Zulfah

DAFTAR ISI
Hal.
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................................ii
KATA SAMBUTAN......................................................................................................iii
KATA PENGANTAR....................................................................................................iv
DAFTAR ISI....................................................................................................................v
DAFTAR TABEL...........................................................................................................vi
DAFTAR GAMBAR.....................................................................................................vii
BAB I. PENDAHULUAN...........................................................................................1
1.1 Latar Belakang..............................................................................................1
1.2 Tujuan............................................................................................................2
1.3 Manfaat..........................................................................................................3
BAB II. PANDUAN RISIKO JATUH.......................................................................8
2.1 Definisi..........................................................................................................8
2.2 Tujuan Pencegahan Risiko Jatuh.................................................................10
BAB III RUANG LINGKUP.....................................................................................19
3.1 Ruang Lingkup............................................................................................19
3.2 Penilaian Risiko Jatuh.................................................................................26
BAB IV. TATALAKSANA.......................................................................................41
BAB V DOKUMENTASI................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................43

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Daftar Rekam Medis RSUD H. Mursid Ibnu Syafiuddin..............................18

Tabel 3.2 Penetapan Core Isu dengan Analisis USG....................................................25
Tabel 3.3 Deskripsi Kriteria Urgency............................................................................26
Tabel 3.4 Deskripsi Kriteria Seriouness........................................................................26
Tabel 3.5 Deskripsi Kriteria Growth.............................................................................26
Tabel 3.6 Gagasan Pemecahan Isu.................................................................................30
Tabel 3.7 Matriks Rancangan Aktualisasi.....................................................................31
Tabel 3.8 Matrik Rekapitulasi Rencana Habituasi Core Value ASN (BerAKHLAK)..46
Tabel 3.10 Jadwal Rencana Kegiatan Aktualisasi ........................................................46

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Sruktur Organisasi........................................................................................7

Gambar 2.2 Foto Peserta................................................................................................16
Gambar 3.1 Gambaran EKG tanpa interprestasi EKG..................................................21
Gambar 3.2 Gambaran EKG tanpa identitas pasien, usia pasien ataupun hasil
interprestasi....................................................................................................................21
Gambar 3.3 Gambar Kurangnya pemahaman tentang jam besuk..................................22
Gambar 3.4 Contoh Rekam medis IGD dengan Risiko Jatuh yang belum terisi...........24
Gambar 3.5 Diagram Tulang Ikan.................................................................................27
Gambar 3.6 Diagram Alur Gagasan Kreatif................................................................. 29

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit dalam menjalankan tugas dan fungsinya memerlukan adanya jaminan
keamanan pada klien agar terhindar dari cidera atau kecelakaan yang terjadi di rumah
sakit. Sehingga pemerintahan membuat suatu kebijakan kepada seluruh rumah sakit yaitu
dengan suatu program keselamatan pasien. Sehingga diperlukan adanya pedoman
nasional keselamatan pasien di rumah sakit.
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu program yang dibuat untuk
memenuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman untuk klien atau pasien. Keselamatan
pasien tersebut dapat meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang tidak tepat.
Sehingga muncul pedoman nasional tentang keselamatan pasien yang terdiri dari standar
keselamatan pasien dan sasaran keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki fungsi-fungsi tertentu. Menurut undang-undang Nomor 44
tentang Rumah sakit (2009) “fungsi rumah sakit adalah Penyelenggaraan pelayanan
pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit,
Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang
paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis, Penyelengaraan pendidikan
dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam
pemberian pelayanan kesehatan serta Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan ,
pengaplikasian teknologi dalam bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan”.
Dalam menjalankan tugas dan fungsi dari rumah sakit, diperlukan petugas yang akan
menjamin adanya jaminan untuk pasien bertahan yaitu keamanan pasien. Menurut,
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011

Tentang Keselamatan pasien di rumah sakit. Di Indonesia secara nasional untuk seluruh
fasilitas pelayanan kesehatan, diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang
terdiri dari :
1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar.
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif.
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus diwaspadai.
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar.
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat

BAB II
PANDUAN RISIKO JATUH
2.1 Definisi
Jatuh merupakan masalah kesehatan yang umum dijumpai pada kelompok lanjut
usia karena menyebabkan gangguan fisik dan psikis, bahkan kematian. Jatuh adalah suatu
peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang
lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa
mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan
oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko
jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang
dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien
jatuh.

Tabel 2.1 Klasifikasi Risiko Jatuh

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/licin, silau, ruang

diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang, kabel

 Gangguan kognitif/psikologis longgar/lepas

 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas

 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah

 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur beroda

 Status kesehatan yang buruk  Rawat inap berkepanjangan

 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan yang tidak aman

 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi
tinggi
 Reaksi Obat
Tidak dapat  Kejang
diperkirakan  Aritmia jantung
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
 Attack-TIA)

Pasien jatuh adalan pelanggan atau klien yang sedang mendapatkan pelayanan di
RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin yang mengalami jatuh. Pencegahan pasien jatuh adalah
sebuah usaha untuk meminimalkan atau meniadakan fakto- factor yang dapat
menyebabkan terjadinya pasien jatuh
Penanganan pasien jatuh merupakan Tindakan penanggulangan yang perlu
dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh. Pengelolaan pasien jatuh merupakan Tindakan
yang harus dilakukan oleh seluruh sumber daya manusia di RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin mulai dari pengkajian, Penilaian, Pencegahan, Penatalaksanaan, Pencataan dan
Pelaporan.

2.2 Tujuan Pencegahan Jatuh

Pengurangan / Pencegahan risiko jatuh bertujuan untuk mengurangi risiko pasien
jatuh, berdasarkan Prosedur yang tepat dengan memantau dampak yang tidak diinginkan
dari Tindakan yang dilakukan, terdiri dari:
1. Pengkajian awal dilakukan pada pasien di IGD yang dalam kondisi observasi
2. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh .dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh” di IGD maupun Poli Klinik
3. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari) di Ruang rawat Inap
4. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
5. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

BAB III
 RUANG LINGKUP

3.1 Ruang Lingkup

Ruang lingkup panduan pencegahan risiko jatuh dimulai dari pengkajian,
pencegahan, penatalaksanaan, pencatatan dan pelaporan terhadap pasien risiko jatuh
di RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Indramayu. Dimulai dari Assesment awal di IGD
lalu dilanjutkan di ruang perawatan. Komponen utama dari proses pelayanan pasien
rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi
terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh,
Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang
observasi atau dirawat di ruangan:
- IGD
- ICU
- PICU/NICU
- Rawat Inap
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua
pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh. Penilaian pasien risiko jatuh di IGD,
rawat jalan, dan rawat inap meggunaka Skala:
1. Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa
2. Time up and go untuk pasien di rawat jalan
3. Humty Dumty untuk pasien anak
4. Edmonson untuk pasien gangguan jiwa
Pengkaiian diulang jika diindikasikan terjadi perubahan kondisi pasien atau
medapatkan pengobatan: Anti Koagulan (Heparin), Sedative, Hipnotik, Barbitural,
Phenotiazines, Antidepresan, Narkotik/Metadon, Obat Penenang, Efek terhadap
o[erasi/ efek anestesi dan Gangguan memori/Kognitif, Gangguan mental, Impulsive,
Anxietas delirium, keracunan.
3.2 Penilaian Risiko Jatuh
1. Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa
1) Penilaian atau pengkajian
Penilaian risiko jatuh pada pasien dewasa dengan menggunakan skala Morse
Fall Scale (MFS) , dengan menilai:
a. Riwayat Jatuh
- Score 25: Bila pasien pernah jatuh< 3bulan sebelumperawatan saat ini,
atau jika ada Riwayat jatuh fisiologis ( kejang, pingsan, kelemahan
berjalan)
- Score 0: Bila tidak pernah jatuh
- Bila pasien jatuh untuk pertama kali score langsung 25
b. Diagnosis sekunder
- Score 25: Bila diagnosis medis lebih dari satu dalam rekam medis
pasien
- Score 0: Bila tidak
c. Ambulansi berjalan
- Score 30: Bila pasien berjalan berpegangan pada furniture untuk
topangan
- Score 15: Bila pasien menggunakan kruk, tongkat, kursi roda, atau
walker
- Score 0: Bila pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, atau tirah baring
dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali
d. Terpasang infus/ mendapat terapi antikoagulansia
- Score 25: Bila pasien terpasang infus/ memakai heparin
- Score 0: Bila tidak
e. Cara berjalan berpindah
- Score 20: Bila gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan
bagkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi
atau dengan melambung ( menggunakan beberapa kali upaya untuk
bangkit). Kepala tertunduk, melihat kebawah karena keseimbangan
pasien buruk, menggenggam furniture, orang, atau alat bantu jalan, dan
tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
 - Score 10: Bila gaya berjalan lemah, membungkuk tetapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan.
Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret
- Score 0: Bila gaya berjalan normal dengan ciri berjalana dengan kepala
tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa
ragu-ragu.
f. Status mental
- Skor 20: Bila respon pasien tidak sesuai degan kemampuan ambulansi
atau jika respon pasien tidak konsisten dan realistis, lupa kemampuan
diri dan keterbatasannya
- Skor 0: bila penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal dan
konsistensi dalam menjawab pertanyaan
2) Interprestasi hasil
- Tidak beresiko: skor 0-24
- Risiko rendah: skor 24-44
- Resiko tinggi : > 44
3) Tindakan
- Tidak beresiko: skor 0-24
Dilakukan sesuai dengan asuhan medis dan asuhan keperawatan
- Risiko rendah: skor 24-44
Dilakukan intervensi pecegahan pada pasien risiko jatuh standar
- Resiko tinggi : > 44

2. Time up and go untuk pasien di rawat jalan (IGD atau Poliklinik)

1) Penilaian atau pengkajian meliputi :
a. Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang atau sempoyongn/ limbung
2. Jalan dengan meggunakan alat bantu ( kruk tripot, kursi
roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau meja/
benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2) Interprestasi hasil:
- Tidak beresiko: tidak ditemukan a dan b
 - Risiko rendah: ditemukan salah satu dari a/b
- Resiko tinggi : ditemukan a dan b
3) Tindakan
- Tidak beresiko: tidak ada tindakan
- Risiko rendah: Edukasi
- Resiko tinggi : Pasang pita kuning dan edukasi

3. Humty Dumty untuk pasien anak

4. Edmonson untuk pasien gangguan jiwa
 BAB IV
TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab:
 Perawat
B. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan
langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh
- Ucapkan salam
- Sebutkan N
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke
unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen.
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur
Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
d. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
e. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
 f. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
g. Asesmen Klinis Harian
h. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain,
adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
i. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor <25 dalam
2 kali pemeriksaan berturut turut.
j. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
k. Intervensi pencegahan jatuh
3. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
3. Ruangan rapi
4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi
8. Pantau efek obat-obatan
9. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
  Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Tempat tidur rendah (khusus)
 Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum dan hal hal
sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
l. Strategi Rencana Keperawatan
1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
2) Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
  Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat daftar)
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien
4) Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien
m. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
 n. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan
keperawatan
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan
faktor risiko
Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)
faktor risiko
Pencegahan kategori risiko
tinggi (pasien denganskor
Morse ≥ 45)
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Risiko jatuh
Morse dilakukan saat pasien
masuk RS bersamaan
dengan asesmen awal
Orientasi kamar rawat inap kepada Asesmen Ulang Risiko
pasien Jatuh Morse
Tempat tidur posisi rendah, roda Saat transfer ke unit lain
terkunci, pegangan di kedua sisi Saat terdapat perubahan
kondisi pasien
tempat tidur terpasang baik
Adanya kejadian jatuh
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan
psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum,
ditambah:
Penanda berupa gelang berwarna
kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan
dengan pos perawat
 BAB V
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien
beresiko jatuh terdiri dari :
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor
Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu 1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia urine/faeses 1
Koordinasi/keseimbangan 2 Gangguan memori 2 Nokturia 2
buruk Bingung/Disorientasi 3 Urgensi/Frequensi 3
Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu
DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk 1 Diabetes/Cardiac/ISK 1
Kacamata biofokal 1 yang tsb dibawah 2 Gangguan SSP/Stroke/ 2
Gangguan pendengaran 1 Antihipertensi/Hipoglikemik/ 3 Parkinson 3
Kacamata multifocal 2 Antidepressan/Neurotropik Pascabedah 0-24 jam
Katarak/Glaukoma 2 Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
Hampir tidak melihat/buta 3 Infus epidural/Spinal/Diuretik/
Laxativ
TOTAL SKOR: ____________

22
 Resiko Rendah
Skor 0 - 5
1. Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau
2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
3. Posisikan tempat tidur pada posisi
terendah
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
23
Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 6-13 Skor ≥14
1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan 1. Lakukan SEMUA pedoman
untuk resiko rendah pencegahan untuk resiko
rendah dan sedang
2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) 3. Kunjungi dan monitor pasien
sebagai tanda resiko pasien jatuh setiap 1 jam
4. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada 5. Tempatkan pasien di kamar
daftar nama pasien (warna kuning) yang paling dekat dengan
nurse station (jika
memungkinkan)
6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu
kamar pasien
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada alat bantu 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Keterangan:
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori:
- Risiko rendah : 0 – 24
- Risiko sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : > 45

24
C. Pengkajian resiko jatuh (Time Up and Go)

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Poli: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Faktor risiko Skala Ya Tidak

a. Gara berjalan -Tidak seimbang atau sempoyongn/
limbung
-Jalan dengan meggunakan alat bantu
( kruk tripot, kursi roda, orang
lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai
penopang saat akan duduk)
Total
Keterangan:
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori:
- Risiko rendah : tidak ada A dan B
- Risiko sedang : Ada A atau B
- Risiko Tinggi : Ada A dan B

25
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Pasien yang menggunakan alat bantu/
3
Lingkungan bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon Dalam 48 jam 2

26
 Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
terhadap
pembedahan,
sedasi, dan
Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

E. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring sebagai
berikut:

27
 Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY

SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
apakah pasien datang ke rumah  Ya /  
Salah satu
Riwayat sakit karena jatuh? tidak  
jawaban ya =
jatuh jika tidak, apakah pasien   Ya/
6
  mengalami jatuh dalam 2 bulan tidak
 
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak   Ya/  
dapat membuat keputusan, pola tidak  
pikir tidak terorga  
Salah satu
Status
nisir, gangguan daya ingat) jawaban ya =
mental
apakah pasien disorientasi?   Ya/ 14
 
(salah menyebutkan waktu, tidak  
 
tempat, atau orang)  
apakah pasien mengalami   Ya/
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan tidak
cemas)
apakah pasien memakai   Ya/  
kacamata? tidak Salah satu  
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya   Ya/ jawaban ya =  
  penglihatan buram? tidak 1
  apakah pasien mempunyai   Ya/  
glaukoma, katarak, atau tidak  
degenerasi makula?

28
 apakah terdapat perubahan   Ya/  
Kebiasaan perilaku berkemih? (frekuensi, tidak
ya = 2
berkemih urgensi, inkontinensia,
nokturia)
Transfer mandiri (boleh menggunakan 0 jumlahkan  
(dari alat bantu jalan) nilai transfer  
tempat memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan mobilitas.  
tidur ke orang) / dalam pengawasan Jika nilai total  
kursi dan memerlukan bantuan yang 2 0-3, maka  
kembali ke nyata (2 orang) skor = 0. jika  
tempat tidak dapat duduk dengan 3 nilai total 4-6,  
tidur) seimbang, perlu bantuan total maka skor = 7  
mandiri (boleh menggunakan 0  
alat bantu jalan)  
Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1 1  
 
orang (verbal / fisik)  
 
menggunakan kursi roda 2  
 
 
Imobilisasi 3
 
Total skor  

Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

F. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

29
 Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

Bulan Skor Tanggal Tanggal Tanggal
Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak 1
Familiar)
Menggunakan penilaian 3
dalam ambulansi/
transfer
Mengalami kejadian 3
jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/ disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/ keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri 3
Adanya pingsan atau 2
hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Gangguan penglihatan/ 1
pendengaran
Berjalan dibantu orang 3
lain
Keterbatasan aktivitas 1
Tidak memakai alas 2
kaki saat turun dari

30
 tempat tidur
Mengkonsumsi obat – 2
obatan di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif

Kebutuhan alat : (beri

tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled
walker (R,S,T)
Tongkat /quad cane
(R,S,T)
Wedge/ pommel
cusion (bantalan)
(R,S,T)
Dudukan toilet
yang ditinggikan
(R,S,T)
Karpet / tikar anti
licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat tidur
(S,T)

31
 Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh
(R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:………………………………………KAMAR:…………………
Kategori resiko jatuh :
0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : Resiko tinggi (T)
* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis

Ceklis Alat Pengaman

Kursi Roda

32
 rem Pengaman Kursi Roda (……)
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer (……)
Bantalan Kaki Mudah untuk di sesuaikan dan (……)
diposisikan
Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat (……)
berdiri tanpa merasa terganggu
RODA Tidak bengkok dan melengkung (……)
Anti-tip Terpasang dengan baik (……)
Kursi Roda Listrik
Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah (……)
Klakson Bekerja dengan baik (……)
Listrik Kabel tidak tersingkap (……)
Tempat Tidur
Pegangan sisi tempat Mudah dinaikan dan diturunkan, terkunci (……)
Tidur dengan aman saat dinaikan hanya
dipergunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar atau diarahkan, tidak (……)
melekat
Rem Mengamankan tempat tidur saat (……)
diooerasikan
Mekanik Pengaturan ketingian tempat tidurmudah (……)
dilakukan
Meja samping tempat Roda terkunci dengan baik, letak nya (……)
tidur disamping tempat tidur, menempel di
dinding
Tiang Infuse
Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, (……)
tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat

Tumpuan Kaki (foot

stole)
Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki, (……)

33
 stabil tidak goyang
Bagian Atas kkursi Permukaan tidak licin (……)
Bell panggilan/
pencahayaan
Operasional Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di (……)
pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom
Akses Sinyal panel kamar mudah diraih saat di (……)
kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur
Walker/ cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan (……)
baik, stabil
Toilet berjalan
roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan (……)
Kursi beroda (Mobility
Chair)
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, (……)
untuk meminimalisir terjatuh atau
terjungkal
Roda Mudah berputar atau diarahkan tidak (……)
melekat
Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi (……)
diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat atau dilepas denngan (……)
mudah, diposisikan dengan derajat
kemiringan yang sesuai untuk mencegah
terjungkal
Posisi Kedepan atau merosot (……)
Nampan Dalam posisi aman (……)

34
35