PUSKESMAS CILEDUG

PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

No. Bagian : D No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 02 Januari 2016

Nomor Dokumen Jenis NO. No. Tanggal Berlaku

No Judul Dokumen
Dokumen EP Revisi
1 Renstra Puskesmas A Dokumen 1.1.1 00 02 Januari 2016
Perencanaan B 1.1.1 00 02 Januari 2016
2 Dokumen
Puskesmas
2.3.4.1, 00 02 Januari 2016
Persyaratan 2.2.1.2,
Kompetensi Ka PKM, C 2.2.2.2,
3 Penanggung jawab Dokumen 2.3.4.1,
Program dan
Pelaksana Kegiatan
Analisis Kubutuhan D Dokumen 2.2.2.1 00 02 Januari 2016
4
Tenaga
Analisis Kompetensi E Dokumen 5.1.1.3 00 02 Januari 2016
5
Pegawai
Penyusunan dan 00 02 Januari 2016
6 Penilaian Kinerja F Dokumen 1.3.1
Pegawai
Manual Mutu Dokumen 00 02 Januari 2016
7
G
Uraian Tugas Ka PKM, 2.3.8.1, 00 02 Januari 2016
Penanggung jawab Dokumen 2.2.1.3,
Program dan H 2.2.2.4,
8
Pelaksana Kegiatan 2.2.3.1,
2.3.8.1,

Pengendalian I Dokumen BAB 00 02 Januari 2016

9 Dokumen I,II,III,IV,V,VI
,VII,VIII,IX
Manajemen pelayanan J Dokumen Bab
10 VII.VIII.IX
Klinis
Jenis pelayanan yang 1.1.1.1 00 02 Januari 2016
10 disediakan berdasar 050/ 01-UKM/2015 Surat
prioritas Keputusan
Penetapan Inovasi 1.1.3.2 00 02 Januari 2016
11 pelayanan satu atap 050/ 01.a- Surat
UKM/2015 Keputusan
1
 Indikator dan standar 050/ 02-UKM/2015 Surat 1.1.5.2 00 02 Januari 2016
12
kinerja Keputusan
Penetapan jenis-jenis 050/ 02.a- 1.2.1.1 00 02 Januari 2016
Surat
13 pelayanan UKM/2015
Keputusan
Penerapan 1.2.5.10 00 02 Januari 2016
Manajemen Resiko 050/ 03-MNJ/2015
Surat
14 dalam pelaksanaan
Keputusan
Program maupun
pelayanan
Struktur organisasi Surat 2.3.1.1 00 02 Januari 2016
15
440/ 04-MNJ/2016 Keputusan
Penetapan 00 02 Januari 2016
Penanggung jawab 050/ 05-MNJ/2015 Surat 2.3.1.2
16
UKM dan UKP Keputusan
Puskesmas
Kewajiban Mengikuti 00 02 Januari 2016
Orientasi bagi Kepala Surat
17 050/ 06-MNJ/2016 2.3.5.1
Puskesmas dan Keputusan
Pelaksana Baru
Pengelola Informasi 02 Januari 2016
Surat
18 050/ 06.a-MNJ/2016 2.3.17.1
Keputusan 00
Visi, misi, tujuan, tata 050/ 07-MNJ/2015
Surat
2.3.6.1, 02 Januari 2016
19 nilai puskesmas 5.7.2.1,
Keputusan 00
5.7.2.1
Pendelegasian Surat 2.3.9.2 02 Januari 2016
20 050/ 08-MNJ/2015
wewenang Keputusan 00
Pengendalian 050/ 09 02 Januari 2016
-ADMEN/2016 Surat 2.3.11.4
21 dokumen dan
Keputusan 00
rekaman
Komunikasi internal 050/ 10-MNJ/2015 Surat 2.3.12.3 02 Januari 2016
22
Keputusan 00
Penetapan 900/11-MNJ/2016 2.3.15.2 02 Januari 2016
Surat
23 Penanggung jawab 00
Keputusan
Keuangan
Ketersedian Data dan 02 Januari 2016
050/ 12-MNJ/2016 Surat 2.3.17.1
24 Informasi di 00
Keputusan
Puskesmas
Hak dan kewajiban 02 Januari 2016
sasaran program dan 050/ 13-MNJ/2016 Surat 2.4.1.1
25
pasien pengguna Keputusan 00
pelayanan Puskesmas
Peraturan Internal 050/ 14-MNJ/2016 Surat 2.4.2.1 02 Januari 2016
26 00
Keputusan

2
 Penyelenggaraan 02 Januari 2016
kontrak/perjanjian 050/ 15-MNJ/2016 Surat 2.5.1.1
27
kerja sama dengan Keputusan 00
pihak ketiga,
Penetapan Pengelola Surat 02 Januari 2016
28 050/ 16-MNJ/2016 2.5.1.1
Kontrak Kerja Keputusan 00
Penanggung jawab 900/17-MNJ/2016 Surat 2.6.1.1 02 Januari 2016
29
Pengelola barang. Keputusan 00
Penanggung jawab 02 Januari 2016
050/ 18-MNJ/2016 Surat 2.6.1.6
30 kebersihan lingkungan
Keputusan 00
Puskesmas
Penanggung jawab 02 Januari 2016
kendaraan Program 050/ 19-MNJ/2016 Surat 2.6.1.8
31
kerja perawatan Keputusan 00
kendaraan
Penanggung jawab 050/ 20-MNJ/2016 Surat 3.1.1.1 02 Januari 2016
32
Manajemen Mutu Keputusan 00
Kebijakan mutu 02 Januari 2016
050/ 21-MNJ/2016 Surat 3.1.1.4
33 Puskesmas dan
Keputusan 00
Keselamatan Pasien
Penetapan indikator 02 Januari 2016
050/ 22-MNJ/2016 Surat 3.1.6.1
34 mutu dan kinerja
Keputusan 00
Puskesmas
Media komunikasi 02 Januari 2016
untuk menerima 050/ 23-UKM/2016 Surat 4.2.3.1
35
keluhan dan memberi Keputusan 00
umpan balik keluhan
Indikator dan target 02 Januari 2016
050/ 24-UKM/2016 Surat 4.3.1.1
36 pencapaian kinerja
Keputusan 00
puskesmas
Pengelolaan dan 5.1.1.1, 02 Januari 2016
Pelaksanaan UKM 050/ 25-UKM/2016 5.1.1.2,
Puskesmas 5.1.2.1,
5.1.6.1,
Surat
37 5.1.6.1,
Keputusan 00
5.5.2.1,
5.5.3.1,
5.5.2.1,
5.1.5.1,
Penanggung jawab Surat 02 Januari 2016
38 050/ 26-UKM/2016 5.1.1.2
UKM Keputusan 00
Kajian Ulang Uraian Surat 00 02 Januari 2016
39 050/ 27-UKM/2016 5.3.3.1
Tugas Keputusan
Mekanisme 00 02 Januari 2016
050/ 28-UKM/2016 Surat 5.3.3.1
40 Komunikasi dan
Keputusan
Koordinasi

3
 Hak dan kewajinan 5.7.1.1, 00 02 Januari 2016
Sasaran 050/ 29-UKM/2016 Surat 7.4.2.4,
41
Keputusan 7.6.7.1,
7.4.1.4
Peningkatan Kinerja 050/ 30-UKM/2016 Surat 5.5.3.1, 00 02 Januari 2016
42
Keputusan
Pendokumentasian 050/ 30.a- 6.1.5.1 02 Januari 2016
UKM/2016 Surat
43 kegiatan perbaikan
Keputusan
kinerja
Peningkatan Mutu 7.6.2.2, 00 02 Januari 2016
44 Klinis dan Keselamatan 050/ 31-UKP/2016 Surat 7.6.6.2,
pasien Keputusan

Kewajiban 00 02 Januari 2016

Surat
45 kelengkapan penulisan 050/ 32-UKP/2015 7.6.6.1
Keputusan
dalam rekam medis
Pelayanan Anastesi 7.7.1.1, 00 02 Januari 2016
Surat
46 yang bisa dilakukan di 050/ 33-UKP/2016 7.7.1.2,
Keputusan
puskesmas
8.1.1.1, 00 02 Januari 2016
8.1.3.1,
8.1.5.1,
Manajemen Pelayanan
050/ 34-UKP/2016 Surat 8.1.5.2,
47 Laboratorium
Keputusan 8.1.6.1,
Puskesmas 8.1.7.1,
8.1.7.5,
8.1.8.4
Penanggung jawab 050/ 35.a-UKP/2016 8.2.1.3, 00 02 Januari 2016
Surat
48 pelayanan obat di
Keputusan
puskesmas
8.2.1.4, 00 02 Januari 2016
8.2.2.1,
8.2.2.2,
Penyelengaraan 8.2.2.3,
050/ 35-UKP/2016 8.2.2.4,
Farmasi Surat
49 8.2.2.7,
Keputusan
8.2.2.8,
8.2.3.7,
8.2.3.8,
8.2.5.3,
8.2.6.1
Penetapan Dokumen 00 02 Januari 2016
eksternal yang 050/ 36-UKP/2016 Surat BAB
50 I,II,III,IV,V,VI
diinternalkan sebagai Keputusan
acuan ,VII,VIII,IX
Progran Orientasi 00 02 Januari 2016
KAK- 37-MNJ Kerangka 2.3.5.2,
51 Kepala Puskesmas dan
Acuan 5.1.2.2
Pelaksana Baru

4
 Penilaian Akuntabilitas KAK- 38-MNJ Kerangka 00 02 Januari 2016
52 Acuan 2.3.9.1
Penilaian Kinerja
Kerangka acuan KAK- 39-MNJ Kerangka 3.1.7.1 00 02 Januari 2016
53 Acuan
kajibanding
Metode, Instrumen KAK- 40-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
54 Analisis Kebutuhan Acuan 4.1.1.2
Masyarakat
Umpan balik KAK- 41-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
55 Acuan 4.1.2.1
masyarakat
Pembinaan dan Bukti KAK- 42-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
56 Acuan 5.1.4.2
Pembinaan
Tahapan Jadwal KAK- 43-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
57 Kegiatan UKM dan Acuan 5.1.4.4
Bukti Sosialisasi
Pemberdayaan KAK- 44-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
58 Acuan 5.1.6.2
Masyarakat
Kegiatan Tiap KAK- 45-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
59 Acuan 5.2.1.4
Program/UKM
Lokakarya Bulanan KAK- 46-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
60 dan Lokmin Lintas Acuan 5.4.1.4
Sektoral
Pertemuan KAK- 47-UKM Kerangka 00 02 Januari 2016
61 Acuan 5.6.3.2
Peningkatan Kinerja
Perencanaan program 00 02 Januari 2016
Peningkatan Mutu KAK- 48-UKM Kerangka 9.1.3.2
62 Acuan
Klinis dan Keselamatan
Pasien
Identifikasi Kebutuhan 050/ 49-MNJ/2015 Standar 1.1.2.2, 00 02 Januari 2016
63 Masyarakat Operasional 4.1.1.1
Prosedur
Monitoring dan 00 02 Januari 2016
Evaluasi. (Bukti-bukti 1.1.5.1,
pelaksanaan Standar 1.1.5.3,
monitoring oleh Ka 050/ 50-MNJ/2015 Operasional 4.2.4.3,
64
PKM,Analisis hasil Prosedur 4.2.4.4,
monitoring) 5.6.1.1

Koordinasi dan 050/ 51-MNJ/2016 Standar 00 02 Januari 2016

65 Integrasi Operasional 1.2.5.1,
Prosedur 1.2.5.9
Kajian dan tindak 050/ 52-MNJ/2016 Standar 00 02 Januari 2016
66 lanjut masalah spesifik Operasional 1.2.5.3
Prosedur
Penyelenggaraan 050/ 53-MNJ/2016 Standar 1.2.5.10 00 02 Januari 2016
67 program dan Operasional
pelayanan Prosedur

5
 Tertib Administrasi 050/ 54-MNJ/2016 Standar 1.2.5.10 00 02 Januari 2016
68 Operasional
Prosedur
Umpan Balik 050/ 55-MNJ/2016 Standar 1.2.6.1, 00 02 Januari 2016
69 Operasional 2.3.9.2
Prosedur
Penilaian Kinerja 050/ 56-MNJ/2016 Standar 1.3.1.1, 00 02 Januari 2016
Operasional 2.3.6.4,
70
Prosedur 2.3.7.2,
2.3.9.3
Komunikasi dan 050/ 57-MNJ/2016 Standar 2.3.1.3, 00 02 Januari 2016
Koordinasi Operasional 2.3.10.3,
71 Prosedur 4.1.1.6,
5.4.2.1,
7.1.3.7,
Mengikuti Seminar, 050/ 58-MNJ/2016 Standar 2.3.5.3 00 02 Januari 2016
72 Pendidikan dan Operasional
Pelatihan Prosedur
Komunikasi Visi, Misi, 050/ 59-MNJ/2016 Standar 2.3.6.2 00 02 Januari 2016
73 Tujuan dan Tata Nilai Operasional
Prosedur
Peninjauan Kembali 050/ 60-MNJ/2016 Standar 2.3.6.3 00 02 Januari 2016
74 Visi, Misi, Tujuan dan Operasional
Tata Nilai Prosedur
Penanggung jawab 050/61-MNJ/2016 Standar 00 02 Januari 2016
Program dalam Operasional 2.3.7.1
75 Prosedur
pelaksanaan Tugas
dan Tanggung jawab
Pencatatan dan 050/ 62-MNJ/2016 Standar 00 02 Januari 2016
76 Pelaporan Operasional 2.3.7.4
Prosedur
Pemberdayaan 050/ 63-MNJ/2016 Standar 2.3.8.2 00 02 Januari 2016
77 Masyarakat Operasional
Prosedur
Komunikasi dengan 050/ 64-MNJ/2016 Standar 2.3.8.3 00 02 Januari 2016
Sasaran Program dan Operasional
78 Masyarakat ttg Prosedur
Penyelenggaraan
Progran dan Kegiatan
Pendelegasian dan 050/ 65-MNJ/2016 Standar 2.3.9.1 00 02 Januari 2016
79 Wewenang Operasional
Prosedur
Evaluasi Pihak Terkait 050/66-MNJ/2016 Standar 2.3.10.4 00 02 Januari 2016
80 Operasional
Prosedur
Pelaksanaan Kegiatan 050/67-MNJ/2016 Standar 2.3.11.3 00 02 Januari 2016
81 Upaya Puskesmas Operasional
Prosedur

6
 Pengendalian 050/68-MNJ/2016 Standar 2.3.11.4 00 02 Januari 2016
82 Dokumen dan Operasional
Rekaman Prosedur
Dokumen Eksternal 050/ 69-MNJ/2016 Standar 2.3.11.5 00 02 Januari 2016
83 yang diinternalkan Operasional
Prosedur
Komunikasi Internal 050/ 70-MNJ/2016 Standar 2.3.12.2 00 02 Januari 2016
84 Operasional
Prosedur
Kajian Dampak Negatif 050/ 71-MNJ/2016 Standar 2.3.13.1 00 02 Januari 2016
85 kegiatan Puskesmas Operasional
terhadap Lingkungan Prosedur
Audit Penilaian Kinerja 050/ 72-MNJ/2016 Standar 2.3.15.5 00 02 Januari 2016
86 Pengelola Keuangan Operasional
Prosedur
Pengumpulan, 050/ 73-MNJ/2016 Standar 2.3. 17.2, 00 02 Januari 2016
Penyimpanan dan Operasional 5.5.1.2,
87 Pencarian Kembali Prosedur 5.5.1.3
(Pengendalian
Dokumen)
Pelaporan dan 050/ 74-MNJ/2016 Standar 2.3.17.4 00 02 Januari 2016
88 Distribusi Informasi Operasional
Prosedur
Pemenuhan Hak dan 050/ 75-MNJ/2016 Standar 2.4.1.3 00 02 Januari 2016
89 Kewajiban Pengguna Operasional
Prosedur
Monitoring Pihak 050/ 76-MNJ/2016 Standar 2.5.2.2 00 02 Januari 2016
90 Ketiga Operasional
Prosedur
Pertemuan Tinjauan 050/ 77-MNJ/2016 Standar 3.1.2.3 00 02 Januari 2016
91 Manajemen Operasional
Prosedur
Audit Internal 050/ 78-MNJ/2016 Standar 3.1.4.2 00 02 Januari 2016
92 Operasional
Prosedur
Rujukan jika tidak 050/ 79-MNJ/2016 Standar 3.1.4.5 00 02 Januari 2016
dapat menyesaikan Operasional
93 Prosedur
Masalah Hasil Audit
Internal
Mendapat Asupan 050/ 80-MNJ/2016 Standar 3.1.5.1 00 02 Januari 2016
94 Pengguna tentang Operasional
Kinerja Puskesmas Prosedur
Tindakan Korektif 050/ 81-MNJ/2016 Standar 3.1.6.3 00 02 Januari 2016
95 Operasional
Prosedur
Tindakan Preventif 050/ 82-MNJ/2016 Standar 3.1.5.4 00 02 Januari 2016
96 Operasional
Prosedur
7
 Pengaturan Jika Terjadi 050/ 83-UKM/2016 Standar 4.2.3.6 00 02 Januari 2016
97 Perubahan Waktu dan Operasional
Tempat Prosedur
Penyusunan Jadwal 4.2.4.1, 00 02 Januari 2016
dan Tempat Standar 4.2.4.2
Pelaksanaan Kegiatan 050/ 84-UKM/2016 Operasional
98 Prosedur
yang mencerminkan
Kesepakatan bersama
dengan Sasaran
Pelaksanaan Orientasi 050/ 85-UKM/2016 Standar 5.1.2.3 00 02 Januari 2016
99 Ka PKM dan Pelaksana Operasional
Baru Prosedur
Bukti pelaksanaan 050/ 86-UKM/2016 Standar 5.1.4.1 00 02 Januari 2016
100 Pembinaan UKM Operasional
Prosedur
Pemberdayaan 050/ 87-UKM/2016 Standar 5.1.6.2 00 02 Januari 2016
101 Masyarakat Operasional
Prosedur
Pelaksanaan SMD, Standar 5.1.6.3 00 02 Januari 2016
dokumentasi 050/ 88-UKM/2016 Operasional
102 Prosedur
pelaksanaan SMD dan
hasil SMD
Komunikasi dengan Standar 00 02 Januari 2016
103 Masyarakat dan 050/ 89-UKM/2016 Operasional 5.1.6.4
sasaran UKM Prosedur
Monitoring Jadwal, Standar 00 02 Januari 2016
Pelaksanaan Operasional 5.2.3.2,
104 Monitoring dan 050/ 89-UKM/2016 Prosedur 5.2.3.3,
Pembahasan Hasil
Monitoring
Perubahan Rencana 050/ 90-UKM/2016 Standar 5.2.3.5 00 02 Januari 2016
105 Kegiatan Operasional
Prosedur
Kajian Uraian Tugas 050/ 91-UKM/2016 Standar 5.3.3.1 00 02 Januari 2016
106 Operasional
Prosedur
Pengelolaan dan 050/ 92-UKM/2016 Standar 5.5.1.1 00 02 Januari 2016
107 Pelaksanaan UKM Operasional
Prosedur
Pendokumentasian 050/ 92.a- Standar 6.1.5.1 00 02 Januari 2016
kegiatan perbaikan UKM/2016 Operasional
kinerja Prosedur
Sosialisasi Hak dan 050/ 93-UKP/2016 Standar 5.7.1.2, 00 02 Januari 2016
108 Kewajiban sasaran Operasional 7.1.3.3
Prosedur
Pendaftaran 050/ 94-UKP/2016 Standar 7.1.1.1, 00 02 Januari 2016
109 Operasional 7.1.1.3,
Prosedur 7.1.3.6
8
 Menilai Kepuasan 050/ 95-UKP/2016 Standar 7.1.1.3 00 02 Januari 2016
110 Pelanggan Operasional
Prosedur
Identifikasi Pasien 050/ 96-UKP/2016 Standar 7.1.1.7 00 02 Januari 2016
111 Operasional
Prosedur
Penyampaian 050/ 97-UKP/2016 Standar 7.1.2.3 00 02 Januari 2016
Informasi, Operasional
112 Prosedur
ketersediaan informasi
lain
Alur Pelayanan Pasien 050/ 98-UKP/2016 Standar 7.1.4.1, 00 02 Januari 2016
113 Operasional 7.1
Prosedur 4.2
Pengkajian Awal 050/ 99-UKP/2016 Standar 7.2.1.1, 00 02 Januari 2016
Operasional 7.2.2.1,
114
Prosedur 7.2.2.2

Pelayanan Medis 050/ 100-UKP/2016 Standar 7.2.1.3, 00 02 Januari 2016

115 Operasional 7.2.1.4
Prosedur
Asuhan Keperawatan 050/ 101-UKP/2016 Standar 7.2.1.3, 00 02 Januari 2016
116 Operasional
Prosedur
Triase 050/ 102-UKP/2016 Standar 7.2.3.1 00 02 Januari 2016
117 Operasional
Prosedur
Rujukan Pasien 050/ 103-UKP/2016 Standar 7.2.3.4 00 02 Januari 2016
118 Emergensi Operasional
Prosedur
Pembentukan Tim 050/ 104-UKP/2016 Standar 7.3.1.2 00 02 Januari 2016
119 Interprofesi bila Operasional
dibutuhkan Prosedur
Pendelegasian 050/ 105-UKP/2016 Standar 7.3.1.3 00 02 Januari 2016
120 wewenang Operasional
Prosedur
Pemeliharaan 050/ 106-UKP/2016 Standar 7.3.2.2 00 02 Januari 2016
121 peralatan, Operasional
Prosedur
Sterilisasi peralatan 050/ 107-UKP/2016 Standar 7.3.2.2, 00 02 Januari 2016
122 yang perlu disterilisasi Operasional 7.3.2.3
Prosedur
Pemeliharaan Sarana 050/ 108-UKP/2016 Standar 7.3.2.3 00 02 Januari 2016
123 gedung Operasional
Prosedur
Penyusunan rencana 050/ 109-UKP/2016 Standar 7.4.1.1 00 02 Januari 2016
124 layanan medis Operasional
Prosedur

9
 Audit Klinis 050/ 110-UKP/2016 Standar 7.4.1.3 00 02 Januari 2016
125 Operasional
Prosedur
Layanan Terpadu 050/ 111-UKP/2016 Standar 7.4.3.1, 00 02 Januari 2016
Operasional 7.4.3.2,
126 7.4.3.3,
Prosedur

Penyusunan Layanan 050/ 112-UKP/2016 Standar 7.4.3.4 00 02 Januari 2016

127 Terpadu Operasional
Prosedur
Pemberian Informasi 050/ 113-UKP/2016 Standar 7.4.3.5 00 02 Januari 2016
tentang efek samping Operasional
dan resiko pengobatan Prosedur
Pendidikan/ 050/ 114-UKP/2016 Standar 7.4.3.7 00 02 Januari 2016
Penyuluhan pasien Operasional
Prosedur
050/ 115-UKP/2016 Standar 00 02 Januari 2016
Operasional
Prosedur

Mengetahui,

Wakil Manajemen

10