FORM 3a. LPD PPRA Rev
FORM 3a. LPD PPRA Rev
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P ) MRS)
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :
Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP,
Procalcitonin)
- Foto Thorax
- Lain-lain (BUN, creatinin serum. Klirens
kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, …dll)
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika & Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1….
2….
Heri ke- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi,
tulis prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi,
dosis AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis
ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P ) MRS)
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :