PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Kukuh Purwadi, Lilis Irmawati, Luluk Raras Satiti

Tempat Prakterk : RSUD Wonosari/Bangsal Anggrek II
Tanggal pengkajian : Selasa, 02 Juli 2019
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. E No. CM : 00341xxx
Tempat/tgl lahir : Gunung kidul / 06-04-1976 Tgl masuk RS :01-07-2019
Umur : 43 tahun Sumber informasi : Pasien
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Selang IV 001/004 Selang Wonosari
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Diagnosa Medis : Appendisitis Akut
II. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bagian bawah, nyeri seperti tertusuk-tusuk,
sekala nyari 5 dari 10
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan tidak nyaman dengan bekas operasinya dan ingin meningkatkan rasa
nyaman agar bisa bergerak.
IV. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami, Alergi, Kebiasaan (merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain)
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit, tidak ada alergi, pasien
mengatakan mempunyai kebiasaan minum teh. Pasien mengatakan menyukai mie instan
dan makan yang pedas serta sambel bawang selotek
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sosial ekonomi, Penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
VI. GENOGRAM
Ket:
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Tinggal serumah

VII. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Pemilihan pemberian pelayanan kesehatan, Waktu terakhir kunjungan, pengetahuan
perawatan, Peralatan yg dibutuhkan
Pasein mengaktakan pergi ke mantri jika sakit perutnya kambuh
2. Nutrisi dan Cairan
 Nutrisi
a. Frekuensi makan : Saat dikaji pasien sedang puasa
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 65 kg / 162 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir :[  ]tetap
[ ]meningkat:…….Kg,
alasan…………
[ ]menurun:………Kg,
alasan………….
d. Jenismakanan : Karbohidrat, sayur mayur, dan buah
e. Makanan yang disukai : Mie istan, sambel bawang
f. Makananpantang : Tidak ada Alergi: Tidak ada
g. Nafsu makan : [  ] baik
[ ] kurang, alasan……………..

h. Masalah pencernaan : [ - ] mual

[ - ] muntah
[ - ] kesulitan menelan
[ - ] sariawan
 i. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal : Pasien mengatakan tidak ada
riwayat operasi
j. Diit RS : Saat dikaji pasein sedang puasa
[ - ] habis
[ - ] ½ porsi
[ - ] ¾ porsi
[ - ] tidak habis, alasan…………
 Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum : Kalau haus minum Konsumsiair/hari: 120 liter/hari
b. Turgor kulit : Kembali dalam waktu kurang dari 3 detik
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis: RL Dosis : 20 tpm
3. Aktivitas dan latihan
Aktivitas
a. Pekerjaan : Pedagang angkringan
b. Olah raga rutin :………Frekuensi: …………
c. Alat Bantu : [ - ] walker
[ - ] kruk
[ - ] kursi roda
[ - ] tongkat
d. Terapi : [ - ] traksi, di………………………………….
[ - ] gips, di……………………….................
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum 
BAB/BAK 
Mandi 
Ambulasi 
Berubah posisi 
Keterangan :0  mandiri
1  dengan alat
2  dengan bantuan
3  dengan alat dan bantuan
Oksigenasi
 a. Sesak nafas saat aktivitas : [  ] tidak
[ ] ya
b. Frekuensi :……………………………………
c. Kapan terjadinya :……………………………………
d. Faktor yang memperberat :……………………………………
e. Faktor yang meringankan :……………………………………
4. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : Malam dari jam 21:00 sampai 05:00 Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak
c. Alasan : ……………………………………………
d. Kesulitan tidur : [ - ] menjelang tidur
[ - ] mudah/sering terbangun
[ - ] merasa tidak segar saat bangun
5. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 1 kali Penggunaan pencahar: -
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : kuning kecoklatan Darah : - Konsistensi : padat
d. Ggn. Eliminasi bowel :[ - ] Konstipasi
[ - ] Diare
[ - ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
 Eliminasi urin
a. Frekuensi : Tergantung minum, Penggunaan pencahar : -
b. Warna : Kuning jernih Darah : -
c. Ggn. Eliminasi bladder : [ - ] nyeri saat BAK
[ - ] burning sensation
[ - ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ - ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu : [ - ] penyakit ginjal
[ - ] batu ginjal
[ - ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
 f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

6. Pola Hubungan dan Komunikasi

Interaksi dalam keluarga, teman, masyarakat, Gaya hidup, cara komunikasi,
dukungan sosial :
Pasien mengatakan berkomunikasi bersama teman, masyarakat baik baik saja, kalo di
rumah sering main ke tetangga
7. Koping Keluarga
Strategi koping, temperamen, perilaku menyimpang, stressor :
Pasien mengatakan tidak banya pikiran
8. Kognitif dan persepsi
 Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit :[ - ] eye surgery
[ - ] otitis media
[ - ] luka sulit sembuh
 Kenyamanan dan nyeri
a. Nyeri : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10): 5
b.Paliatif/provokatif : Radang usus buntu
c. Qualitas : Seperti tertusuk tusuk
d.Region : Perut kanan bawah
e. Severity : Sedang (5 dari 10)
f. Time : Saat bergerak
g.Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
9. Konsep Diri
Identitas, gambaran, harga diri :
Pasien mengatakan selalu percaya diri dan menerima serta bersyukur tentang apa
adanya di diri daya sendiri
10. Seksual
 Identitas seksual, menstruasi, kontrasepsi, dll :
Bercerai, masih mensturasi, menggunakan kontrasepsi IUD dari tahun 2016
11. Nilai dan Kepercayaan
Keterlibatan dalam aktivitas keagamaan, ritual agama, pantangan dlm kesehatan :
Pasien mengatakan tidak mengikuti pengajian, ibadah sholat 5 waktu
VIII. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Antropometri :
Tinggi Badan : 162 cm Lingkar Kepala : 54 cm
Berat Badan : 65 kg Lingkar Dada : 90 cm
Lingkar Lengan Atas : 29 cm Lingkar Perut : 87 cm
IMT : 24,7 kg/m²
d. Tanda-tanda vital
TD : 130/78 mmHg Suhu : 37,0 0C
Nadi : 82 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit

e. Kepala : Tidak ada nyeri tekan, kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
persebaran rambut kepala baik, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih

f. Mata : Respon pupil kedua mata baik (pembesaran jika tidak terkena cahaya dan
mengecil jika tidak terkena cahaya)

g. Hidung : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, hidung simetris

h. Mulut : Tidak ada sariawan, tidak ada pembengkakan pada tongsil, lidah terlihat
bersih, gigi terlihat masih utuh

i. Telinga : Tidak ada pembengkakan atau benjolan dikedua telingan, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri tekan

j. Leher : Tidak ada pembengkakan atu benjolan, tidak ada nyeri tekan

k. Tengkuk : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk

l. Dada :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Suara S1 S2 (lup-dup) terdengar

Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor (normal)
Auskultasi : Suara terdengar vesikuler tidak ada suara tambahan
 Abdomen
Inspeksi : Perut simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Auskultasi : Bising usus terdengar 6x/menit
Perkusi : Suara tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kuadran 3

m. Urogenetalia :
Pasien tidak ada keluhan

n. Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Kedua ekstermitas atas dapat digerakkan max 5 / 5
Ekstremitas Bawah : Kedua ekstermitas bawah dapat digerakkan max 5 / 5
Kulit : Warna kulit kuning langsat, turgor kulit kembali ≤ 3 detik

o. Genitalia = kemerahan, lesi, dischart, kelenjar inguinal, dll :

Pasien tidak ada keluhan, pasien dalam keadaan mensturasi

p. Anus dan rektum (hemoroid, fistula, dll) :

Pasien tidak ada keluhan

q. Neurologi (kesadaran, nervus I-XII)

GCS = M 6, V5 E4 = 15 (compos mentis)

IX. DataLaboratorium
Tanggal dan jenis Nilai Nilai Normal Interpretasi
pemeriksaan Laboratorium

01/07/2019
Hematologi
Hemoglobin 10,7 gr% 12-16 gr% Tidak Normal (Rendah)
Leukosit 16400 u/l 4300-11400 u/l Tidak Normal (Tinggi)
Hemogram
Eos 0% 2-4% Tidak Normal (Rendah)
Bas 0% 0-1% Normal
Stab 2
Seg 89% 50-75% Tidak Normal (Tinggi)
Limp 9% 25-40% Tidak Normal (Rendah)
Mon 0% 3-7% Tidak Normal (Rendah)
Trombosit 522000 150000-450000 Tidak Normal (Tinggi)
HCT/HMT 30% 37% Tidak Normal (Rendah)
Golongan Darah B
 Eritrosit 4,4 jt u/l 4-5 jt u/l Normal
BT 2 mnt 1-5 mnt Normal
CT 4 mnt 2-6 mnt Normal
Glukosa sesaat 87 mg/dl 80-140 mg/dl Normal
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif Normal

X. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

EKG, Foto Rongtent, CT Scan, MRI, LP, USG, dll
Sistema tulang intact. Cavum pleura tak melebar. Corakan bronchovaskular normal.
Mediastinum tak melebar. Trachea di tengah. Sinus costofrenius dekstra lancip, sinistra
lancip. Diafragma dekstra et sinistra licin, tak mendatar. CTR < 0,5.
KESAN: Pulmo dan cor normal.

XI. Pengobatan :
Terapi yg diberikan:
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
1. Infus RL 20 tpm Sebagai sumber
elektrolit untuk
mengatasi tubuh
yang kehilangan
cairan
2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam Pengobatan untuk
infeksi bakteri
(antibiotik)
3. Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam Penurun nyeri
4. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam Untuk mengurangi
jumlah asam
lambung dalam perut
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Nama Klien : Ny. E Ruang : Anggrek 2

No. RM : 00341XXX Mahasiswa : Kukuh, Lilis, Luluk
No Hari/ Tanggal/ Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1 Selasa / 02 juni 2019 Ds: - Pasien mengatakan nyeri di daerah perut Nyeri akut Agen cedera biologis
/ 14:30 wib kanan bagian bawah
P : Usus buntu
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Abdomen (perut) kanan bawah
S : Skala 5 dari 10
T : Saat bergerak

Do: - Pasien terlihat kesulitan bergerak

- Pasien tampak meringis dan mendesis
- Pasien tampak memegang perut kanan bawah
- Nyeri tekan di daerah perut kanan bawah
(kuadran 3)
2. Selasa / 02 juli 2019 Ds: - Pasien mengatakan baru saja menjalani Risiko Infeksi
/ 14:40 wib operasi usus buntu
- Pasien mengatakan ada balutan luka operasi
di perut kanan

Do: - Balutan luka post apendiktomi pada

abdomen kuadran 3
 3. Selasa / 02 juli 2019 Ds: - Pasien mengatakan tidak nyaman dengan Kesiapan meningkatkan
/ 14:40 wib bekas operasinya rasa nyaman
- Pasien mengatakan ingin meningkatkan rasa
nyaman agar bisa bergerak

Do: - Pasien tampak bersungguh saat berbicara

- Pasien tampak serius saat berbicara

B. Prioritas Masalah
1. Nyeri akun berhubungan dengan Agen cedera biologis (00132)
2. Risiko Infeksi (00004)
3. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman (00183)
C. Rencana Keperawatan

Nama Klien : Ny. E Ruang : Anggrek 2

No. RM : 00341XXX Mahasiswa : Kukuh, Lilis, Luluk
No. Hari/ Dx Keperawatan PERENCANAAN TTD
DP Tanggal/
Jam Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

00132 Selasa/ 02 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen nyeri (1400)
Juli 2019/ cedera biologis selama 3x12 jam diharapkan masalah Nyeri 1. Observasi adanya petunjuk
14:30 wib akun b.d Agen cedera biologis teratasi nonverbal mengenai ketidak
dengan kriteria hasil : nyamanan terutama pada mereka
Kontrol Nyeri (1605) yang tidak dapat berkomunikasi
Indikator 0 0 secara efektif
awal akhir 2. Lakukan pengkajian nyeri
Mengenali kapan nyeri 4 2 komperhensip yang meliputi lokadi,
terjadi karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
Menggunakan tindakan 4 2 kualitas, ,intensitas atau beratnya
pengurangan nyeri tampa nyeri dan faktor pencetus
analgetik 3. Ajarkan penggunaan teknik non
Mrnggunakan analgesik 4 2 farmakologi (napas dalam)
yang direkomendasikan 4. Berikan individu penurunan nyeri
yang optimal dengan peresepan
Keterangan : analgetik
4 : Sangan menunjukkan 5. Berikan informasi mengenai nyeri
2 : Jarang menunjukkan mengenai penyebab nyeri, berapa
lama nyeri yang akan dirasakan, dan
antisipasi dari ketidak nyamanan
akibat prosedur
 6. Kolaborasi dengan pasien, orang
orang terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri non farmakologi,
sesuai kebutuhan

00004 Selasa/ 02 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka (3660)
Juli 2019/ selama 3x12 jam diharapkan masalah risiko 1. Angkat balutan dan plester
14:30 wib infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil: perekat
Kontrol : Proses Infeksi (1924) 2. Bersihkan dengan normal saline
Indikator 0 0 atau pembersih yang tidak
awal akhir beracun, dengan tepat
Mengidentifikasi tanda dan 4 2 3. Berikan balutan yang sesuai
gejala infeksi dengan jenis luka
Menyesuaikan strategi 4 2 4. Pertahankan teknik balutan steril
dalam mengontrol infeksi ketika melakukan perawatan luka,
Melakukan tindakan segera 4 2 dengan tepat
untuk mengurangi resiko 5. Posisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada
Keterangan : luka dengan tepat
4 : sering menunjukkan 6. Anjurkan pasien dan keluarga
2 : jarang menunjukkan
untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi
7. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan
00183 Selasa/ 02 Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen lingkungan :
juli 2019/ rasa nyaman selama 3x12 jam diharapkan Kesiapan Kenyamanan (6482)
15:00 wib meningkatkan rasa nyaman depat teratasi 1. Monitor kulit terutama daerah luka
dangan kriteria hasil : terhadap adanya tanda – tanda
Setatus kenyamanan fisik (2010) tekanan atau iritasi
Indikator 0 0 2. Sediakan lingkungan yang aman dan
awal akhir bersih
Kontrol terhadap gejala 2 4 3. Pertimbangkan sumber-sumber
Posisi ysng nyaman 2 4 ketidak nyamanan (seperti balutan
Perawatan pribadi dan 2 4 yang lembab, kotor)
kebersihan 4. Fasilitasi tindakan-tindakan
kebersihan untuk menjaga
Keterangan : kenyamanan
2 : Banyak tergantung 5. Gunakan prinsip-prinsip keselarasan
4 : Sedikit tergantung
tubuh dengan posisi nyaman
D. Implementasi

Nama Klien : Ny. E Ruang : Anggrek 2

No. RM : 00341XXX Mahasiswa : Kukuh, Lilis, Luluk
No. DP HARI/ DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
TANGGAL/ KEPERAWATAN
JAM
00132 Selasa/ 02 Nyeri akut b.d - Mengobservasi ekspresi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi
Juli 2019 Agen cedera wajah pasien P : Usus buntu
biologis Q : Tertusuk tusuk
- Melakukan pengkajian R : Perut kanan bawah
nyeri penyebab, S : Skala 5 dari 10 (sedang)
kualitas, lokasi, skala, T : Saat bergerak
waktu
O : - Pasien terlihat meringis dan mendesis
- Pasien nampak memegang perut kanan bawah
- Pasien terlihan kesulitan bergerak
- Nyeri tekan abdomen kanan bawah (kuadran 3)

Nyeri akut b.d

Selasa/ 02 S : - Pasien mengatakan mengerti bahwa nyeri yang
00132 Agen cedera
Juli 2019 dirasakan karena operasi usus buntu
biologis - Memberikan informasi
- Pasien mengatakan menyetujui bahwa tidak akan
mengenai nyeri, seperti
banyak bergerak dulu
penyebab nyeri
O : - Pasien tampak mengangguk
- Pasien nampak berbaring
00138 Selasa/ 02 Kesiapan - Menanyakan kepada S : Pasien mengatakan kurang nyaman bergerak
Juli 2019 meningkatkan rasa pasien apa yang karena ada balutan luka operasi diperut
nyaman membuat merasa tidak O : Tidak tampak tanda tanda infeksi seperti rubor,
nyaman dolor, kalor, fungsiolaese

00138 Selasa/ 02 Kesiapan - Mengatur posisi yang S : Pasien mengatakan lebih enak berbaring
Juli 2019 meningkatkan rasa nyaman untuk pasien O : Pasien tampak berbaring
nyaman

00004 Selasa/ 02 Risiko Infeksi - Mendokumentasikan S: Pasien mengatakan lukanya di perut bagian kanan
Juli 2019 lokasi luka dan tampilan bawah
O: - Balutan luka pada abdomen kanan bawah
(kuadran 3)
- Balutan luka tampak bersih dan rapi
00004 Selasa/ 02 Risiko Infeksi - - Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan tidak tidur menghadap ke arah
Juli 2019 agar tidak tidur kanan
menindih area balutan O : - Pasien tampak menganggukkan kepala
luka - Memposisikan pasien agar tidur tidak
menghadap kea rah kanan atau menindih bekas
luka insisi
00138 Rabu/ 3 Juli Kesiapan - Melakukan verbed S : Pasien mengatakan senang dan nyaman kalau
2019 meningkatkan rasa lingkungan dan tempat tidur bersih
nyaman O : Mengganti linen, sarung bantal, selimut

00138 Rabu/ 3 Juli Kesiapan - Mempertimbangkan S : Pasien mengatakan ketakutan bergerak karna bekas
2019 meningkatkan rasa sumber sumber operasi
nyaman ketidaknyamanan O :- Tidak tampak tanda tanda infeksi seperti rubor,
(seperti balutan yang dolor, kalor, fungsiolaesa
lembab, kotor) - Balutan luka tidak rembes

- Memonitor kulit
terutama daerah luka
terhadap tanda-tanda
Risiko Infeksi infeksi
Rabu/ 3 Juli
00004 2019

- Dokumentasikan
tampilan luka

00004 Rabu/ 3 Juli Risiko Infeksi - Anjurkan pasien dan S : Pasien mengatakan akan selalu memantau balutan
2019 keluarga untuk luka agar tidak infeksi
mengenal tanda dan O : - Pasien tampak menganggukkan kepala
gejala infeksi - Menganjurkan pasien agar selalu memantau
perkembangan luka insisi

00132 Rabu/ 3 Juli Nyeri akut b.d agen - Mengobservasi ekspresi S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
2019 cidera biologis wajah pasien P: Luka operasi usus buntu
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
 - Melakukan pengkajian S : Sekala 4 dari 10 (sedang)
nyeri penyebab, T: Saat bergerak
kualitas, lokasi, skala, O : - Pasien tampak mendesis dan memegang perut
waktu kanan bawah
- Pasien kerlihat kesulitan bergerak
- Terdapat balutan operasi apindektomi
00132 Rabu/ 3 Juli Nyeri akut b.d agen - Melakukan injeksi S : - Pasien mengatakan bersedia untuk disuntik lewat
2019 cidera biologis analgesic ketorolac selang
O : - Injeksi ketorolac 1A (30 mg) / 8 jam
00132 Rabu/ 3 Juli Nyeri akut b.d agen - Mereview penggunaan S : Pasien mengatakan akan mempraktikkan napas
2019 cidera biologis teknik non farmakalogi dalam yaitu tarik napas lewat hidung lalu
napas dalam dikeluarkan lewat mulut saat merasakan nyeri
O : Pasien tampak mempraktikkan napas dalam
00132 Rabu/ 3 Juli Nyeri akut b.d agen - Mengajarkan orang S : Teman pasien mengatakan akan mengingatkan
2019 cidera biologis terdekat pasien untuk pasien napas dalam saat merasakan nyeri
mengingatkan dan O: Teman pasien tampak membimbing pasien napas
membimbing pasien dalam
napas dalam saat
merasakan nyeri

00183 Kamis/ 4 Juli Kesiapan - Melakukan verbed S : Pasien mengatakan nyaman dengan tempat tidur
2019 meningkatkan rasa yang bersih
nyaman O : Mengganti linen, sarung bantal, selimut

00132 Kamis/ 4 Juli Nyeri akut b.d agen - Melakukan injeksi S : - Pasien mengatakan bersedia untuk disuntik lewat
2019 cidera biologis analgesic ketorolac selang
O : - Injeksi ketorolac 1A (30 mg) / 8 jam
00004 Kamis/ 4 Juli Risiko Infeksi - Dokumentasikan lokasi S : Pasien mengatakan tidak ada rasa panas tetapi agak
2019 luka, ukuran, dan nyeri
Kesiapan tampilan O : - Tidak tampak tanda tanda infeksi seperti rubor,
meningkatkan rasa dolor, kalor, fungsiolaesa
nyaman - Memonitor kulit, - Balutan luka tidak rembes
Kamis/ 4 Juli terutama daerah luka
00183 2019 terhadap adanya tanda-
tanda infeksi

00004 Kamis/ 4 Juli Risiko Infeksi - Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan mau untuk berbaring selama
2019 posisi supinasi selama dilakukan perawatan luka
perawatan luka
O : Posisi pasien supinasi

00183 Kamis/ 4 Juli Kesiapan - Mempertimbangkan S : Pasien mengatakan perban sudah agak kotor
2019 meningkatkan rasa sumber sumber
nyaman ketidaknyamanan O : Tidak tampak tanda tanda infeksi seperti rubor,
(seperti balutan yang dolor, kalor, fungsiolaesa
lembab, kotor)

00004 Kamis/ 4 Juli Risiko Infeksi - Melakukan GV S : Pasien mengatakan setuju dilakukan perawatan
2019 luka
Pasien mengatakan tidak rasa panas, terasa agak
nyeri
 O: - Lokasi luka berada di abdomen kanan bawah
(kuadran 3)
- Ukuran luka insisi kurang lebih 5 cm
- Jumlah jahitan berjumlah 5 jahitan
- Tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan,
tidak ada pus
00132 Kamis/ 4 Juli Nyeri akut b.d agen - Mengobservasi ekspresi S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
2019 cidera biologis wajah pasien P: Luka operasi usus buntu
Q : Seperti tertusuk-tusuk
- Melakukan pengkajian R : Perut kanan bawah
nyeri penyebab, S : Skala 2 dari 10 (sedang)
kualitas, lokasi, skala, T: Saat bergerak
waktu O : - Pasien tampak mendesis dan memegang perut
kanan bawah
- Pasien kerlihat kesulitan bergerak
- Terdapat balutan operasi apendiktomi
E. EVALUASI

Nama Klien : Ny. E Ruang : Anggrek 2

No. RM : 00341XXX Mahasiswa : Kukuh, Lilis, Luluk
No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP

00132 Selasa, 2 Juli S : Pasien mengatakan merasa nyeri

2019 P : operasi usus buntu
Q : tertusuk-tusuk
R : perut kanan bawah (kuadran 3)
S : 5 dari 10 (sedang)
T : saat bergerak
O : - Pasien tampak meringis dan mendesis
- pasien tampak memegang perut kanan bawah
- pasien tampak kesulitan bergerak
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi ekspresi wajah pasien
2. Melakukan pengkajian nyeri penyebab, kualitas, lokasi, skala, waktu
3. Melakukan injeksi analgesic ketorolac
4. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi napas dalam
5. Mengajarkan orang terdekat pasien untuk mengingatkan dn membimbing pasien
napas dalam saat merasakan nyeri

00132 Rabu, 3 Juli S : Pasien mengatakan masih nyeri tetapi tidak sesakit kemarin setelah baru saja operasi
2019 P : operasi usus buntu
Q : tertusuk-tusuk
 R : perut kanan bawah (kuadran 3)
S : 4 dari 10 (sedang)
T : saat bergerak
O : - Pasien tampak meringis dan mendesis
- Pasien tampak memegang perut kanan bawah
- Pasien tampak kesulitan bergerak
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi ekspresi wajah pasien
2. Melakukan pengkajian nyeri penyebab, kualitas, lokasi, skala, waktu
3. Melakukan injeksi analgesic ketorolac

00132 Kamis, 4 S : Pasien mengatakan masih nyeri tetapi tidak sesakit kemarin setelah baru saja operasi
Juli 2019 P : luka operasi usus buntu
Q : tertusuk-tusuk
R : perut kanan bawah (kuadran 3)
S : 2 dari 10 (ringan)
T : saat bergerak
O : - Pasien tampak mendesis saat mencoba bergerak
- Pasien tampak memegang perut kanan bawah
- Pasien tampak kesulitan bergerak
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Teknik relaksasi non farmakologi napas dalam
00004 Selasa, 2 Juli S : - Pasien mangatakan luka berada di perut kanan bagian bawah
2019
- Pasien mengatakan akan tidur menghadap ke kiri atau terlentang

O : - Pasien tampak menganggukkan kepala

- Balutan luka tampak bersih dan rapi tidak ada rembesan darah keluar balutan

- Menyarankan pasien untuk posisi tidur menghadap ke kiri atau tidak menindih luka
insisi

A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengecek tampilan luar luka

2. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi

00004 Rabu, 3 Juli S : Pasien mengatakan tidak ada rembesan darah di bagian luar balutan luka
2019
O : Balutan terlihat masih bersih dan rapi, tidak ada darah yang keluar balutan

A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Memposisikan pasien

2. Mengecek tampilan luar luka

3. Perawatan GV
00004 Kamis, 4 S : - Pasien mengatakan setuju dilakukan perawatan luka sesudah operasi
Juli 2019
- Pasien mengatakan tidak ada rasa panas, luka terasa agak nyeri

O : - Memposisikan pasien supinasi atau terlentang

- Tidak ada darah yang merembes keluar balutan

- Balutan terlihat rapi, tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada pus

A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervesi

1. Kontrol rawat jalan perawatan luka

00183 Selasa, 2 Juli

2019 S : Pasien mengatakan kurang nyaman bergerak karena ada balutan luka operasi di perut

O : - Tidak tampak tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, fungsiolaesa

- Pasien tampak berbaring

A : Masalah kesiapan meningkatkan rasa nyaman teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

1. Melakukan verbed

2. Mengecek balutan luka

3. Memonitor kulit terhadap adanya tanda-tanda infeksi

00183 Rabu, 3 Juli S : - Pasien mengatakan senang dan nyaman kalau lingkungan dan tempat tidur bersih
2019
- Pasien mengatakan masih agak takut untuk bergerak

O : - Mengganti linen, sarung bantal, selimut

- Tidak tampak tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, fungsiolaesa

A : Masalah kesiapan meningkatkan rasa nyaman teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Melakukan verbed

2. Memonitor balutan luka

3. Monitor kulit terhadap tanda-tanda infeksi

4. Melakukan GV

00183 Kamis, 4
Juli 2019 S : Pasien mengatakan senang perban sudah diganti

- Pasien mengatakan sedikit nyeri saat diganti balutan luka tapi sambil napas dalam jadi
mendingan

O : - Pasien tampak mendesis

- Balutan luka tampak bersih dan rapi

 - Tidak tampak tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, fungsiolaesa

A : Masalah kesiapan meningkatkan rasa nyaman teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Rawat jalan penggantian balutan luka secara berkala