PE

NGKAJIAN DATA
Nama Mahasiswa : Rista Sulistiani
Tempat Praktek : Rumah Sakit
Tanggal pengkajian : 23 Januari 2021
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. R No. CM : 123xxx
Tempat/tgl lahir : Yogyakarta Tgl masuk RS : 21 Januari 2021
Umur : 56 Th Sumber informasi :RM, Pasien dan Keluarga
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bantul
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe 2 dan KAD
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan mengeluh diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari
sebelum masuk Rumah Sakit.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk ke UGD dengan keluhan diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas,
sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, kepala pusing, ada luka di kaki kiri disertai bau.
Klien mengatakan BAB kurang lebih 4-5 kali dalam sehari. Saat ini perutnya masih nyeri
sekali, bersifat local, tidak menyebar, diperut sebelah kanan pusar. Nyeri seperti diremas-
remas. Kadang-kadang disertai mual-mual, tetapi tidak muntah.

IV. Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami, Alergi, Kebiasaan (merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain)
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak 5 tahun yang lalu tetapi jarang
kontrol teratur kerumah sakit.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Sosial ekonomi, Penyakit keluarga
VI. GENOGRAM

Ket :

= Pasien

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal serumah

VII. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Pemilihan pemberian pelayanan kesehatan, Waktu terakhir kunjungan, pengetahuan
perawatan, Peralatan yg dibutuhkan
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang kontrol kesehatan
 2. Nutrisi dan Cairan
 Nutrisi
- Sebelum Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan klien dirumah makan
satu hari 3x yaitu pada pagi siang dan malam hari. Klien merupakan orang yang
jika makan hanya sedikit, satu kali makan yaitu satu centong kadang dua
centong. Jenis makanan yang dikonsumsi klien yaitu nasi, sayur dan juga lauk.
Klien tidak memiliki jenis makanan pantangan. Berat badan klien dalam satu
bulan terakhir tidak mengalami penurunan.

- Setelah Masuk Rumah Sakit : sejak masuk RS klien makannya sedikit dari diit
RS, hanya setengah dari diit RS.

 Cairan, elektrolit dan asam basa

- Sebelum Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan dirumah konsumsi air
putih klien banyak. Dalam satu hari mengkonsumsi sebanyak 8-10 gelas/hari
sekitar 1600 cc.

- Setelah Masuk Rumah Sakit : Selama di rawat di rumah sakit klien minum
sedikit. Klien diberikan cairan intravena melalui infus 3way: NaCl 0.9%
500cc/8jam; Drip insulin 50 UI dalam NaCL

3. Pola Eliminasi

a. Fekal

- Sebelum Masuk Rumah Sakit: Keluarga mengatakan selama dirumah klien

buang air kecil 5-6 kali/hari sekitar 900 cc. Kencing tidak ada darahnya.

- Setelah Masuk Rumah Sakit : Di rumah sakit klien buang air kecil dibantu
dengan alat yaitu kateter. Air kencing berwarna kuning pekat, tidak ada darah
dalam satu hari keluar sebanyak 1500cc.

b. Bowel

- Sebelum Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan dengan keluhan diare

cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.

- Setelah Masuk Rumah Sakit : Selama dirumah sakit klien BAB Sehari
kurang lebih BAB 4-5 kali

4. Aktivitas dan Latihan

- Sebelum Masuk Rumah Sakit

Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit untuk aktivitas sehari-hari seperti
makan, minum, mandi, BAB, BAK masih bisa dilakukan secara mandiri.

Jenis kegiatan 0 1 2 3

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi/ROM √

Keterangan :

0: mandiri,

1: Alat bantu,

2: dibantu orang lain,

3: dibantu orang lain dan alat

4: tergantung total oksigenasi

- Setelah Masuk Rumah Sakit

Klien bedrest sehingga Kebutuhan Acivity Daily Living dibantu oleh perawat atau
keluarga.

Jenis kegiatan 0 1 2 3

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √
 Ambulansi/ROM √

Keterangan :

0: mandiri,

1: Alat bantu,

2: dibantu orang lain,

3: dibantu orang lain dan alat

4: tergantung total oksigenasi

5. Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas : [] tidak [-] ya
b. Frekuensi :-
c. Kapan terjadinya :-
d. Faktor yang memperberat :-
e. Faktor yang meringankan :-
6. Tidur dan Istirahat
- Sebelum Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan jika dirumah klien tidur dalam
sehari bisa mencapai 10-12 jam. Malam hari klien mulai tidur sekitar jam 8- 9 malam
dan bangun jam 4 pagi.Di siang hari klien juga sering tidur. Klien tidak mengalami
kesulitan tidur atau mudah terbangun dan sulit untuk tidur kembali.

- Setelah Masuk Rumah Sakit : klien tidak bisa tidur nyenyak karena merasakan nyeri
diperut kanan umbilikus.

7. Pola Hubungan dan Komunikasi

Interaksi dalam keluarga, teman, masyarakat, Gaya hidup, cara komunikasi, dukungan
social :

Keluarga mengatakan Ny.RS interaksi dengan keluarga, teman, masyarakat baik. Gaya
hidupnya baik. Bahasa yang digunakan setiap hari yaitu bahasa jawa. Dukungan
sosialnya baik.

8. Koping Keluarga
Strategi koping, temperamen, perilaku menyimpang, stressor

Keluarga mengatakan sedikit cemas dengan kondisi Ny.RS. Ny.RS mnegatakan yakin
akan kesembuhan penyakit yang dialaminya
 9. Kognitif dan persepsi
 Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit : [-] eye surgery
[-] otitis media
[-] luka sulit sembuh

10. Pola Management Koping Stress

Ny.RS hanya mengingkan penyakitya bisa sembuh dan beraktivitas seperti semula

11. Sistem dan Keyakinan

Pasien mengatakan agamanya islam, Ny.RS rajin jamaah di masjid dan mengikuti
kegiatan pengajian.

12. Kenyamanan dan nyeri

a.Nyeri : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10): 8
b. Paliatif/provokatif : Terjadi KAD
c.Qualitas : Terasa seperti ditusuk-tusuk
d. Region : Sebelah kanan pusar dan menetap
e.Severity :8
f. Time : Nyeri terasa tiba-tiba
g. Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

I. Pengkajian Fisik
1. Kondisi Umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmetis, Composmetis, GCS: E:4, M:6, V:5 =15

Antropometri :
Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 50kg

Lingkar Lengan Atas : Tidak terkaji

Lingkar Kepala : Tidak terkaji

Tanda-tanda vital

TD :130/80 mmHg

Suhu : 37 0C

Nadi :100 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Kulit

Inspeksi: Warna kulit sawo matang, tidak ada edema, ptekie, maupun scar, distribusi
rambut merata, adanya luka dikaki kiri disertai bau dan kulit tampak kering.

Palspasi : CRT <2 detik, turgor kulit <3detik

Kepala

Inspeksi: Bentuk mecocepal, rambut berwarna putih, kulit kepala tampak sedikit kotor
tidak ada lesi dikulit kepala

Palpasi: tidak terdapat benjolan pada kepala

Mata

Inspeksi: Reaksi cahaya positif, simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva merah
muda, fungsi penglihatan mulai menurun, tidak memakai alat bantu penglihatan.

Telinga

Inspeksi: Posisi simetris, warna kulit sama dengan kulit wajah, tidak ada penumpukan
serumen, tidak menggunakan alat bantu

Palpasi: . tidak ada nyeri tekan

Hidung
Inspeksi: tidak ada lesi, terdapat sedikit secret, silia sedikit panjang, terpasang
oksigenasi jika perlu.

Palpasi: tidak terdapat benjolan Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi: tidak ada karies, gusi normal, mukosa kering merah muda, tidak ada
stomatitis, lidah tampak kering

Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

Leher

Inspeksi: tidak ada edema dan lesi, tidak ada pembesaran nodus limfe pada leher,JVP 5-
2 Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Thoraks

Inspeksi: tidak terdapat retraksi interkostalis selama bernafas, tidak tampak jejas, tidak
tampak defornitas, tidak sesak napas.

Palpasi: tidak terdapat benjolan Perkusi: sonor pada kedua sisi paru

Auskultasi: ronchi (-) pada semua lapang paru, wheezing (-) pada semua lapang paru,
BJ 1&2 tunggal

Abdomen

Inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, dan tidak asites Palpasi: tidak teraba
hepar dan limpa

Perkusi: bunyi timpani Auskultasi: bising usus 16x/menit

Ekstremitas

Tidak adanya edema, adanya luka diabetic pada tumit kaki kiri disertai bau, akral teraba
hangat. Terpasang infus ditangan kanan 3way NaCl 0.9% 500cc/8jam, Drip insulin 50
UI dalam NaCl

Kekuatan ekstremitas
 5 5

5 3
Ket: pasien mengalami kelemahan ekstremitas bawah sebelah kiri karena luka.
Pengukuran sistolik arteri DP, TP, dan AB dengan DOPPLER KAKI

Arteri dorsalis pedis Kanan Kiri

(DP) Palpasi Nadi : 70x/m, pulsasi Nadi : 72x/m, pulsasi
lemah lemah
TD Sistolik 142 145
Arteri tibialis Palpasi Nd:82x/m, pulsasi Nd:80x/m, pulsasi
posterior (TP) lemah lemah
TD Sistolik 144 135
TD Sistolikarteri brachialis (AB) 146 144

Genitalia : Tidak terkaji

Anus dan rektum : Tidak terkaji

Neurologi (kesadaran, nervus I-XII)

Kesadaran : Composmetis, GCS: E:4, M:6, V:5 =15 Nervus 1 (Olfaktorius) : tidak dikaji

Nervus II (Optikus) : tidak dikaji

Nervus III (Okulomotor) : Tidak ada ptosis (kelopak mata jatuh)

Nervus IV (Troklearis) : Ukuran kedua pupil sama (isokor), saat diberikan cahaya dengan
penligh pupil mengecil

Nervus V (Trigeminus) : Adanya gangguan menelan. Nervus VI (Abdusen) : normal

Nervus VII (Facialis) : normal Nervus VIII (Akustikus) : tidak dikaji

Nervus IX (Glosofaringius) : Reflek muntah baik

Nervus X (Vagus) : Pasien mampu membuka mulut dan berkata “aah”

Nervus XI (Aksesrius) : Pasien tidak mampu melawan tahanan dengan baik pada

ektremitas atas kanan kiri dan bawah sebelah kiri.

Nervus XII (Hipoglosus) : Pasien mampu menjulurkan lidah dan menarik kembali.
II. DataLaboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan : Elektrolit dan Darah Lengkap

No Jenis pemeriksaan Nilai lab Nilai normal Interpretasi

Hematologi
1 Hemoglobin 10,5 g/dL 12-16 Normal
2 Hematokrit 28 % 37.00 - 47.00 Rendah
3 Leukosit 31.8 10^3/uL 4.0 – 10.5 Tinggi
4 Trombosit 384 10^3/uL 150 - 450 Normal
ELEKTROLIT
5 Na 134 mEq/L 135-145 Rendah
6 K 5.18 mmol/L 3,5-5 Tinggi
7 CI 80 l/mln/m2 2.5 – 4.0 Tinggi
8 Keton 2.9 NEGATIVE Negative
AGD
9 pH 7,35 5.0–6.5 Tinggi
10 PCO2 10.6 mmHg 38-42 Rendah
11 PO2 169,5 mmHg 80 – 100 Tinggi
12 BP 754 mmHg 90 - 140 Tinggi
13 HCO3 5.8 mEq/L 22-28 Rendah
14 Sat O2 99.1 % 94-100 Normal
15 BE -16.1
16 GDS 182mg/dl 50 - 200 Normal
Hasil Pemeriksaan Diagnosa Lain

Pemeriksaan monofilamen & kondisi luka tumit kiri : adanya luka pada tumit kiri sudah
berbau, luka tampak dalam, terdapat pus

III. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

EKG, Foto Rongtent, CT Scan, MRI, LP, USG, dll
-
IV. Pengobatan :
Terapi yg diberikan:
No Nama obat Dosis Rute Kegunaan
NaCl 0.9% 500cc/8jam, IV Pengganti cairan tubuh
1
Drip insulin 50 UI dalam NaCl IV membantu mengambil alih fungsi
2
insulin alami tubuh, sehingga mampu
mengatur kadar gula darah
New diatab 3x2 tab Per Oral bekerja dengan cara mengadsorbsi
3
beberapa racun dan bakteri penyebab
diare, mengurangi frekuensi buang
air besar, serta memperbaiki
konsistensi feses yang encer.
Ceftriaxsone 2x2gr IV Antibiotik untuk mengobati infeksi
4
bakteri seperti kencing nanah
(gonore) dan infeksi bakteri lainnya
Metronidazole 3x500mg IV obat antibiotik untuk mengobati
5
infeksi
Ondansetron 2x1amp IV untuk mencegah serta mengobati
6
mual dan muntah yang bisa
disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
XII. ANALISA DATA

Nama Klien : Ny.R Ruang : Alma Ata Hospital

No. RM : 123xxx Mahasiswa : Rista
No Analisa Data Etiologi Problem

1 DS: klien mengatakan nyeri di perut kanan bawah. Agen Cidera Biologis Nyeri Akut
P : terjadi KAD
Q : terasa diremas-remas
R : sebelah kanan pusar dan menetap S : 8-10
T : nyeri terasa tiba-tiba

DO:
- Klien tmpak kesakitan
- Sering memegang bagian perut yang sakit (kanan bawah disamping
umbilicus)
2 DS : klien mengatakan riwayat DM sejak 5tahun yang lalu dan jarang kontrol ke Peningkatan Kadar Resiko Infeksi
RS Glukosa (Sepsis)

DO :
- GDS 182mg/dl
- Adanya luka di tumit kaki kiri
- Leukositi tinggi yaitu 31.8 10^3/uL
3 DS : klien mengatakan adanya luka di tumit kaki kiri, luka sedikit berbau Gangguan Sirkulasi Kerusakan
DO : Integritas
- Tampak luka infeksi ditumit kaki kanan andriyani Jaringan
- Jaringan berbau busuk
- Adanya pus pada luka simpel
- Akral terasa hangat
XIII. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut b/d Agen Cedera Biologis

2. Resiko Infeksi b/d Peningkatan Kadar Glukosa

3. Kerusakan Integritas Jaringan b/d Gangguan Sirkulasi

 XIV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.R Ruang : Alma Ata Hospital

No. RM : 123xxx Mahasiswa : Rista
No. HARI/TGL Dx PERENCANAAN TTD
DP /JAM KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (2380)
Agen cedera selama 1x shift diharapkan masalah
biologis keperawatan nyeri akut b/d agen cidera 1. Observasi adanya gejala
bilogis yang diderita dapat teratasi dengan nonverbal terhadap
kriteria hasil: ketidaknyamanan pasien
Kontrol Nyeri (1605) 2. Ajarkan penggunaan
tehnik nafas dalam
Indikator OAW OAK
3. ajarkan Terapi relaksasi
Menggunakan 1 4
autogenik antara lain
tindakan
relaksasi, distraksi,
pengurangan nyeri
massage, guided
dengan tehnik nafas
imaginary dsb.
dalam
4. Berikan informasi
Menggunakan 2 4
mengenai nyeri seperi
analgseik yang
penyebab dan lama nyeri
direkomendasikan
yang akan dirasakan
Keterangan:
5. Pilih dan
1 = tidak pernah menunjukkan
implementasikan tindakan
2= jarang menunjukkan
analgesik
3= kadang-kadang menunjukkan
6. Pastikan perawatan
4= sering menunjukkan
analgesik pasien
5= secara konsisten menunjukkan
dilakukan pemantauan
7. Tentukan akibat dari
nyeri terhadap kualitas
tidur, nafsu makan, dan
 perasaan
8. Evaluasi bersama pasien
dan keluarga mengenai
efektifitas tindakan
pengontrol nyari yang
sudah dilakukan
2. Resiko Infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi (1860)
Peningkatan Kadar selama 1x shift diharapkan masalah 1. Batasi pengunjung
Glukosa keperawatan resiko infeksi b/d peningkatan 2. Intruksikan pengunjung
kadar glukosa yang diderita dapat teratasi untuk mencuci tangan
dengan kriteria hasil: 3. Cuci tangan sebelum dan
Kontrol Infeksi : Proses Infeksi (1924) sesudah kontak dengan
Indikator OAW OAK pasien
Melakukan Strategi 2 4 4. Gunakan sarung tangan
Kontrol Infeksi saat memegang material
Mempertahankan 2 4 infeksius
Lingkungan Yang Bersih 5. Pertahankan tekhnik
Mengidentifikasi Resiko 2 4 aseptik saat memasang iv
Infeksi Dalam Situasi line
Sehari-hari Pencegahan Infeksi (6550)
Keterangan : 1. Monitor tanda dan gejala
1 = tidak pernah menunjukkan infeksi
2= jarang menunjukkan 2. Inspeksi kulit
3= kadang-kadang menunjukkan 3. Batasi pengunjung
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan
3. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Daerah (Area) Sayatan
Integritas Jaringan selama 1x shift diharapkan masalah
b/d Gangguan keperawatan kerusakan integritas jaringan (3440)
Sirkulasi b/d gangguan sirkulasi yang diderita dapat 1. Jelaskan prosedur pada
teratasi dengan kriteria hasil: pasien
Penyembuhan luka: primer (1102) 2. Periksa daerah sayatan
Indikator OAW OAK terhadap kemerahan,
 Memperkirakan (kondisi) 2 4 bengkaka, atau tanda-tnda
Tepi Luka dehiscence (jahitan
Eritema (kemerahan pada 2 4 terbuka kembali)
sekitar luka) 3. Monitor proses
Periwound Edema 2 4 penyembuhan sayatan
Peningkatan Suhu Kulit 2 4 4. Bersihakan daerah
Keterangan : sayatan
1 = Berat dengan pembersihan
2 = Cukup Berat yang tepat
3 = Sedang 5. Bersihkan mulai dari area
4 = Ringan yang bersih ke area yang
5 = Tidak Ada kotor
6. Monitor sayatan adanya
tanda dan gejala infeksi
7. Berikan plester untuk
menutup luka
8. Ajarkan teknik moist
wound healing dengan
menerapkan teknik
dengan luka lembab
penyembuhan terhadap
pasien diabetes mellitus
dengan diabetes
(Evidance Based)
9. Arahkan keluarga cara
merawat luka insisi
termasuk tanda gejala
infeksi
 XV. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. R Ruang : Alma Ata Hospital
No. RM : Mahasiswa: Rista
Hari Pertama
No. Dx HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DP Keperawatan JAM
1. Nyeri akut b/d 10.00 WIB 1. Mengobservasi adanya gejala
agen cedera nonverbal terhadap
biologis ketidaknyamanan pasien
10.05 WIB 2. Mengajarkan penggunaan tehnik
10.10 WIB nafas dalam
3. Memberikan informasi
mengenai nyeri seperi penyebab dan
11.30 WIB lama nyeri yang akan dirasakan
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian tindakan analgesik
13.00 WIB 5. mengevaluasi bersama pasien dan
keluarga mengenai efektifitas
tindakan pengontrol nyari yang
sudah dilakukan
2. Resiko Infeksi 10.10 WIB 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
b/d Peningkatan 2. Menginspeksi kulit
Kadar Glukosa 10.15 WIB 3. Membatasi jumlah pengunjung
10.20 WIB 4. Mengintruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan sebelum dan sesudah
12.00 WIB mengunjungi pasien
5. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
12.30 WIB 6. Menggunakan sarung tangan saat
memegang material infeksius
13.00 WIB
3. Kerusakan 09.00 WIB 1. Menjelaskan prosedur pada pasien
Integritas 2. Melakukan pemeriksaan daerah luka
Jaringan b/d 09.05 WIB ulkus meliputi karakteristik luka
Gangguan 09.05 WIB warna luka, luas luka, kedalaman
Sirkulasi luka, bau luka, adakah kemerahan,
09.08 WIB bengkak, gangrene, push pada luka
09.10 WIB 3. Memantau luka adanya tanda dan
09.10 WIB gejala infeksi
4. Memantau proses penyembuhan
luka
09.10 WIB 5. Membersihkan daerah luka dengan
pembersihan yang tepat
6. Membersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kotor
7. Melakukan perawatan luka dengan
teknik moist wound healing yaitu
teknik penangganan luka dengan
cara menjaga keadaan luka agar tetap
lembab sehingga dapat
menfasilitasi pergerakan sel
pada luka, serta dapat mempercepat
 proses granulasi sebesar 40% dari
pada luka dengan keadaan (Evidance
Based)
8. Mengajarkan pasien untuk
mengenali adanya tanda dan gejala
infeksi atau perbaikan luka ulkus
DM

XVI. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. R Ruang : Alma Ata Hospital
No. RM : Mahasiswa: Rista
Hari Kedua
No. Dx HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DP Keperawatan JAM
1. Nyeri akut b/d 08.30 WIB 1. Mengobservasi adanya gejala
agen cedera nonverbal terhadap
biologis ketidaknyamanan pasien
08.45 WIB 2. Mengajarkan penggunaan tehnik
10.00 WIB nafas dalam
3. Memberikan informasi
mengenai nyeri seperi penyebab dan
11.00 WIB lama nyeri yang akan dirasakan
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian tindakan analgesik
13.00 WIB 5. mengevaluasi bersama pasien dan
keluarga mengenai efektifitas
tindakan pengontrol nyari yang
sudah dilakukan
2. Resiko Infeksi 08.30 WIB 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
b/d Peningkatan 08.40WIB 2. Menginspeksi kulit
Kadar Glukosa 08.45 WIB 3. Membatasi jumlah pengunjung
08.50 WIB 4. Mengintruksikan pengunjung untuk
09.10 WIB mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.00 WIB mengunjungi pasien
5. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
6. Menggunakan sarung tangan saat
memegang material infeksius
3. Kerusakan 13.30 WIB 1. Menjelaskan prosedur pada pasien
Integritas 2. Melakukan pemeriksaan daerah luka
Jaringan b/d 13.30 WIB ulkus meliputi karakteristik luka
Gangguan warna luka, luas luka, kedalaman
Sirkulasi luka, bau luka, adakah kemerahan,
bengkak, gangrene, push pada luka
3. Memantau luka adanya tanda dan
13.35 WIB gejala infeksi
4. Memantau proses penyembuhan
13.35 WIB luka
5. Membersihkan daerah luka dengan
13.40 WIB pembersihan yang tepat
13.40 WIB 6. Membersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kotor
13.45 WIB 7. Melakukan perawatan luka dengan
13.55 WIB teknik moist wound healing yaitu
teknik penangganan luka dengan
 cara menjaga keadaan luka agar tetap
lembab sehingga dapat menfasilitasi
pergerakan sel pada luka, serta dapat
mempercepat proses granulasi
sebesar 40% dari pada luka dengan
keadaan (Evidance Based)
8. Mengajarkan pasien untuk
mengenali adanya tanda dan gejala
infeksi atau perbaikan luka ulkus
DM

XVII. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. R Ruang : Alma Ata Hospital
No. RM : Mahasiswa: Rista
Hari Ketiga
No. Dx HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DP Keperawatan JAM
1. Nyeri akut b/d 09.00 WIB 1. Mengobservasi adanya gejala
agen cedera 09.05 WIB nonverbal terhadap
biologis 09.15 WIB ketidaknyamanan pasien
09.18 WIB 2. Mengajarkan Terapi relaksasi
autogenik antara lain relaksasi,
distraksi, massage (pijit),
.(Evidance based)
3. Menentukan akibat dari nyeri
terhadap kualitas tidur, nafsu makan,
dan perasaan
4. Mengevaluasi bersama pasien dan
keluarga mengenai efektifitas
tindakan pengontrol
nyari yang sudah dilakukan
2. Resiko Infeksi 08.30 WIB 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
b/d Peningkatan 08.40WIB 2. Menginspeksi kulit
Kadar Glukosa 08.45 WIB 3. Membatasi jumlah pengunjung
08.50 WIB 4. Mengintruksikan pengunjung untuk
09.10 WIB mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.00 WIB mengunjungi pasien
5. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
6. Menggunakan sarung tangan saat
memegang material infeksius
3. Kerusakan 13.30 WIB 1. Menjelaskan prosedur pada pasien
Integritas 2. Melakukan pemeriksaan daerah luka
Jaringan b/d 13.30 WIB ulkus meliputi karakteristik luka
Gangguan warna luka, luas luka, kedalaman
Sirkulasi luka, bau luka, adakah kemerahan,
bengkak, gangrene, push pada luka
3. Memantau luka adanya tanda dan
13.35 WIB gejala infeksi
4. Memantau proses penyembuhan
13.35 WIB luka
5. Membersihkan daerah luka dengan
13.40 WIB pembersihan yang tepat
13.40 WIB 6. Membersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kotor
13.45 WIB
 XVIII. EVALUASI

Nama Klien : Ny. R Ruang : Alma Ata Hospital

No. RM : 123xxx Mahasiswa : Rista
Hari Pertama
No. Dx Keperawatan HARI/TGL CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP JAM
1. Nyeri Akut b/d Agen S:
Cedera Biologis - Klien mengatakan perutnya masih terasa sangat nyeri
- Klien mengatakan nyeri hingga tidak bisa tidur nyenyak
P: Klien mengatakan nyeri perutnyakarena penyakitnya
Q: klien mengatakan nyerinya seperti diremas- remaas
R: klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kanan samping pusar
S: klien mengatakan skala nyeri 9
T: klien mengatakan nyeri dirasakan secara tiba- tiba
O:
- Mengajarkan tehnik nafas dalam pengurang nyeri.
- Klien sudah mengerti penyebab nyeri dari penjelasan yang disampaikan terkait
penyebab nyeri perut kanan samping pusar.
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi adanya gejala nonverbal terhadap ketidaknyamanan pasien
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan analgesik jika nyeri masih
dirasakan klien
3. Ajarkan Terapi relaksasi autogenik antara lain relaksasi, distraksi, massage, guided
imaginary
4. Tentukan akibat dari nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, dan perasaan
5. Evaluasi bersama pasien dan keluarga mengenai efektifitas tindakan pengontrol
nyari yang sudah dilakukan
2. Resiko Infeksi b/d S:
Peningkatan Kadar - Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM 5 tahun yang lalu
Glukosa O:
- Balutan bersih dan tdk rembes
- Tumit kaki klien tampak bersih dibaluti perban
- Berkolaborasi dengan doketr untuk pemberian obat antibiotik
A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Inspeksi kulit
3. Intruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
5. Gunakan sarung tangan saat memegang material infeksius
6. Pertahankan tekhnik aseptik saat memasang iv line
7. Batasi pengunjung

3. Kerusakan Integritas S: Klien mengatakan adanya luka di tumit kaki kiri, luka sedikit berbau
Jaringan b/d O:
Gangguan Sirkulasi - Tampak luka infeksi ditumit kaki kiri
- Jaringan berbau busuk
- Warna luka merah muda adanya pus pada luka
- Luas luka ± 3 cm
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman luka ± 1 cm
- Luka tampak lembab
- Tepi luka sedikit merah
- Akral terasa hangat
- Luka sudah terbalut dengan kasa lembab
A: Masalah Kerusakan Integritas jaringan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkaka, atau tanda-tanda
dehiscence
 3. Monitor proses penyembuhan sayatan
4. Bersihakan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
5. Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area yang kotor
6. Monitor sayatan adanya tanda dan gejala infeksi
7. Berikan plester untuk menutup luka
8. Ajarkan teknik moist wound healing dengan menerapkan teknik dengan luka
lembab penyembuhan terhadap pasien diabetes mellitus dengan diabetes
9. Arahkan keluarga cara merawat luka insisi termasuk tanda gejala infeksi

XIX. EVALUASI

Nama Klien : Ny. R Ruang : Alma Ata Hospital

No. RM : 123xxx Mahasiswa : Rista
Hari Kedua
No. Dx Keperawatan HARI/TGL CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP JAM
1. Nyeri Akut b/d Agen S:
Cedera Biologis - Klien mengatakan perutnya masih terasa nyeri
- Klien mengatakan nyeri hingga tidak enak makan
P : Klien mengatakan nyeri perutnya karena penyakitnya
Q : klien mengatakan nyerinya seperti diremas-remaas
R : klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kanan samping pusar, tidak
menjalar atau berpindah tempat
S : klien mengatakan skala nyeri 8
T : klien mengatakan nyeri dirasakan secara hilang timbul, lama nyeri tidak tentu
O:
- Mengajarkan Terapi relaksasi autogenik antara lain relaksasi, distraksi, massage,
guided imaginary
- Klien sudah bisa mempraktikan terapi relaksasi autogenik dengan cara relaksasi
nafas dalam dan massage pada sekitar pinggang kanan bawah
- Berkolaborasi dengan dokter untuk peresepan obat anti nyeri
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
 1. Observasi adanya gejala nonverbal terhadap ketidaknyamanan pasien
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan analgesik jika nyeri masih
dirasakan klien
3. Ajarkan Terapi relaksasi autogenik antara lain relaksasi, distraksi, massage, guided
imaginary
4. Tentukan akibat dari nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, dan perasaan
5. Evaluasi bersama pasien dan keluarga mengenai efektifitas tindakan pengontrol
nyari yang sudah dilakukan
2. Resiko Infeksi b/d S:
Peningkatan Kadar - Klien mengatakan sudah nyaman karna perban pada luka ditumitnya sudah diganti
Glukosa - Klien mengatakan merasa nyaman
- Berkolaborasi dengan doketr untuk pemberian obat antibiotic
O:
- Berkolaborasi dengan dokter untuk peresepan obat antibiotic
- Balutan bersih dan tdk rembes
- Luka tampakkemerahan, terdapat terdapat pus pada luka pasien
- Setelah dibersihkan luka di tumit kaki klien tampak bersih dan sudah diganti
balutan
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Inspeksi kulit
3. Intruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
5. Gunakan sarung tangan saat memegang material infeksius
6. Pertahankan tekhnik aseptic saat memasang iv line
7. Batasi pengunjung
3. Kerusakan Integritas S : klien mengatakan tidak terasa gatal dan panas pada area luka. Klien mengatakan Luka
Jaringan b/d masih berbau seperti bau amis
Gangguan Sirkulasi O:
- Luka ulkus ditumit kaki kiri
- Balutan tak tampak kotor atau tidak merembes
- Jaringan masih berbau
 - Warna luka merah muda, pus berkurang
- Luas luka ± 3 cm
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman luka ± 1 cm
- Luka tampak lembab
- Tepi luka tampak mengering
- Tidak ada kemerahan pada tepi luka
- Tidak ada pembengkakan pada tepi luka
- Akral teraba hangat
A : Masalah Kerusakan Integritas jaringan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Jelaskan prosedur pada pasien
- Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkaka, atau tanda-tanda
dehiscence (jahitan terbuka kembali)
- Monitor proses penyembuhan sayatan
- Bersihakan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
- Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area yang kotor
- Monitor sayatan adanya tanda dan gejala infeksi
- Berikan plester untuk menutup luka
- Ajarkan teknik moist wound healing dengan menerapkan teknik dengan luka
lembab penyembuhan terhadap pasien diabetes mellitus dengan diabetes
- Arahkan keluarga cara merawat luka insisi termasuk tanda gejala infeksi
 XX. EVALUASI

Nama Klien : Ny. R Ruang : Alma Ata Hospital

No. RM : 123xxx Mahasiswa : Rista
Hari Ketiga
No. Dx Keperawatan HARI/TGL CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP JAM
1. Nyeri Akut b/d Agen S:
Cedera Biologis - Klien mengatakan perutnya masih terasa nyeri namun sudah berkurang
- Klien mengatakan sudah bisa tidur namun kadang terbangun karena merasakan
nyeri di perutnya
P : Klien mengatakan nyeri perutnya karena penyakitnya
Q : klien mengatakan nyerinya seperti diremas-remaas
R : klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kanan samping pusar, tidak
menjalar atau berpindah tempat
S : klien mengatakan skala nyeri 7
T : klien mengatakan nyeri dirasakan secara hilang timbul, lama nyeri tidak tentu
O:
- Mengajarkan Terapi relaksasi autogenik antara lain relaksasi, distraksi, massage.
- Klien sudah bisa mempraktikan terapi relaksasi autogenik dengan cara relaksasi
nafas dalam dan massage pada sekitar pinggang kanan bawah.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan analgesik jika nyeri masih
dirasakan klien
- Anjurkan klien untuk mengaplikasikan terapi relaksasi autogenik antara lain
relaksasi, distraksi, massage, guided imaginary ketika nyeri timbul
- Evaluasi bersama pasien dan keluarga mengenai efektifitas tindakan pengontrol
nyari yang sudah dilakukan
2. Resiko Infeksi b/d S:
Peningkatan Kadar - Klien mengatakan sudah merasa lebih nyaman karna perban selalu diganti dan
Glukosa dibersihkan
O:
- Berkolaborasi dengan dokter untuk peresepan obat antibiotic
- Luka di tumit kaki klien tampak bersih dan sudah dibersihkan serta diganti balutan
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien dan keluarga pasien utuk rutin membersihkan luka supaya
cepat kering dan menutup
- Anjurkan pasien untuk minum antibiotik secara rutin

3. Kerusakan Integritas S : klien mengatakan tidak merasakan gatal. Dan panas pada luka, klien dan keluarga
Jaringan b/d mengatakan sudah paham cara merawat luka mandiri dengan teknik moist wound healing
Gangguan Sirkulasi O:
- Luka ulkus ditumit kaki kiri
- Balutan tak tampak kotor atau tidak merembes
- Luka sudah tidak berbau
- Warna luka merah muda
- Luas luka ± 3 cm
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman luka ± 1 cm
- Luka tampak lembab
- Tepi luka tampak mengering
- Tidak ada kemerahan pada tepi luka
- Tidak ada pembengkakan pada tepi luka
- Akral tidak hangat
A : Masalah Kerusakan Integritas jaringan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Perawatan luka dengan teknik moist wound healing dilakukan mandiru oleh pasien
atau keluarga pasien perawatan sampai 7 hari.
2. Klien mau melakukan kontrol sesuai anjuran dokter setelah pulang dari RS
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. ANALISA JURNAL

Penatalaksanaan Perawatan Luka Diabetis Mellitus

“Effect Moist Wound Healing Technique Toward Diabetes Mellitus Patients With Ulkus
Diabetikum In Dhoho Room Rsud Prof Dr. Soekandar Mojosari”
Penulis : Lutfi Wahyuni
Tahun : 2017
Judul : Effect Moist Wound Healing Technique Toward Diabetes Mellitus
Patients With Ulkus Diabetikum In Dhoho Room Rsud Prof Dr. Soekandar Mojosari
Jurnal : Jurnal Keperawatan, 2017
Link :
http://jurnal.stikeswilliambooth.ac.id/index.php/Kep/article/view/161/143

Hasil penelitian
Effect Moist Wound Healing Technique Toward Diabetes Mellitus Patients With Ulkus
Diabetikum In Dhoho Room Rsud Prof Dr. Soekandar Mojosari. Hasil penelitian pada
penelitian ini didapatkan bahwa bahwa 20 responden memiliki tingkat penyembuhan luka.
luka regenerasi; itu berarti bahwa seluruh responden dirawat dengan penyembuhan luka
lembab dalam waktu 7 hari.
Implikasi keperawatan :
Implikasi Keperawatan pada jurnal yang dapat diterapkan pada kasus trigger case bahwa
perawatan luka ulkus DM dengan Teknik moist wound healing memiliki pengaruh baik
terhadap perbaikan kerusakan integritas kulit akibat ulkus.
Teknik moist wound healing merupakan teknik penangganan luka dengan cara menjaga
keadaan luka agar tetap lembab sehingga dapat menfasilitasi pergerakan sel pada luka, serta
dapat mempercepat proses granulasi sebesar 40% dari pada luka dengan keadaan kering
(Koutoukidis & Lawrence, 2009).
Teknik moist wound healing ini menunjukkan bahwa eksudat luka dapat memberikan bahan –
bahan yang dibutuhkan dalam proses penyembuhan, seperti enzim, growth factors, dan faktor
kemotaktik dimana dapat mengendalikan infeksi, serta dapat menyediakan lingkungan yang
terbaik dalam proses penyembuhan (Hendrickson, 2005). Dengan demikian harapannya
dengan hasil penelitian tersebut teknik moist wound healing dapat diimplikasikan pada
praktik keperawatan luka ulkus DM.
 “ Update On Management Of Diabetic Foot Ulcer”

Judul jurnal : Update on management of diabetic foot ulcer

Penulis : Estelle Everett and Nestoras Mathioudakis

Publish : Ann N Y Acad Sci . Author manuscript; available in PMC 2019 January
01

Link
doi:10.1111/nyas.13569:https://www.ncb.nlm.nih.gov/pmc/article/PMC5793889/

Hasil :

Terapi Adjuvan merupakan berhasil mengurangi waktu penyembuhan luka diabetes dan tingat
amputasi. Hal tersebut setelah dilakukan peninjauan standar praktik perawatan saat ini dan
meninjau bukti kemanjuran agen adjuvan.

Impikasi Keperawatan : Implikasi jurnal yang seuai dnegan triger kasus pada jurnal ini yaitu
terapi adjuvan untuk menangani luka pada diabetes.Terapi Adjuvan diantaranya :

Agen debridemen non-bedah

Debridemen autolitik yaitu pembalut khusus yang terbuat dari polimer tidak larut yang
mengikat air dalam volume yang relatif banyak. Pembalut ni dapat menyerap eksudat luka,
menghasilkan tingkat kelembaban yg optimal pada luka.

Debridemen enzimatis yaitu salep kolagenase klostridial (CCO) merupakan salep yang paling
umum diguakan pada debridemen enzimatis. CCO lebih efektif dibandngkan dengan kain
kasa yang dibasahi.

Hidroterapi yaitu sistem bedah air verajet merupakan salah satu debridemen yang
mengunakan aliran tekanan tinggi saline normal streil yg dipompa ke genggam alat potong
dan aspirasi

Dll

Dressing dan produk topikal

Alginat dan dressing yaitu berasal dari rumput laut dalam bentuk kalsium alginat atau kalsium
natrium alginat yg dapat menyerap eksudat luka dan hindari maserasi kulit opikal dan
antimikroba yaitu pengunaan madu yang dapat menarik cairan pada luka
Antiseptik

Terapi tekanan negatif yaitu manajemen luka untuk perangkat vakum yg mengumpulkan
eksudat luka, mengurangi frekuensi balutan
 “Nurses’ Knowledge and Attitude towards Postoperative Pain Management in Ghana”

Penulis : Shamsu-Deen Mahama Adams , Shokoh Varaei , and Fatemeh Jalalinia

Publish : Received 5 October 2019; Revised 19 February 2020; Accepted 16 June 2020;
Published 8 August 2020

Link : Hindawi Pain Research and Management Volume 2020, Article ID 4893707, 7
pages https://doi.org/10.1155/2020/4893707

Hasil penelitian :

Tujuan penelitian ini adalah unutk mengetahui tingkat pengetahuan perawat dan sikap
perawat terhadap manajemen nyeri pada pasien. metodologi yang diguakan pada penenlitian
ini mengunakan pendekatan penelitian kuantitatif dengan desain penelitian deskriptif cross
sectional, dengan jumlah sampel 211 perawat direkrut dengan mengunakan metode
convenince sampling. Data dikumpulkan mengunakan kuesioner tentang manajemen nyeri.
Hasil statistik menunjukkan usia rata-rata perawat paling muda berusia 23 tahun, perawat
tertua usia 39 tahun. Mayoritas perawat memiliki pengetahuan sedang sejumlah 72,5%, dan
perawat yang bersikap negatif terhadap manajemen nyeri sejumlah 89,6%. Tidak
menunjukkan hubungan signifikan antara tingkat pengetahuan dengan jumlah tahun kerja,
pengalaman kerja dan sikap perawat. Hal tersebut menunjukkan bahwa tingkat pengetahuan
dan sikap terhadap manajemen pasca operasi tidak memadai di antara perawat, oleh karena itu
perlu dilaksanakan in-service training tentang manajemen nyeri.

Implikasi keperawatan :

Implikasi jurnal sesuai triger kasus yaitu penilaian tingkat nyeri pada pasien mengunakan
metode observasi, respon biologis, laporn dari pasien terkait nyeri yang dirasakan
mengunakan skala nyeri, lokasi, durasi, intensitas nyeri dan menilai nyeri saat istirahat.
Implikas keperawatan lain yang dapat diaplikasian pada kasus yaitu tentang tindakan
manajemen nyeri dengan nonfarmakologis seperti relaksasi, terapi pengalihan, terapi musik.
JURNAL PENATALAKSANAAN NYERI

“Pengaruh Terapi Relaksasi Autogenik Terhadap Tingkat Nyeri Akut Pada Pasien Abdominal
Pain Di Igd Rsud Karawang 2014”

Penulis : Nita Syamsiah1, Endang Muslihat2 Tahun : April 2015

Judul : Pengaruh Terapi Relaksasi Autogenik Terhadap Tingkat Nyeri

Akut Pada Pasien Abdominal Pain Di Igd Rsud Karawang 2014

Jurnal : Jurnal Ilmu Keperawatan. Volume III, No. 1, April 2015 Halaman :
2338-7246

Link : https://ejournal.bsi.ac.id/ejurnal/index.php/jk/article/view/148/113

Hasil Penelitian

Hasil penelitian menunjukkan terdapat pengaruh tehnik relaksasi yang signifikan terhadap
nyeri akut pada pasien dengan abdominal pain di IGD RSUD Karawang. Hasil analisa
diperoleh (Pv=0,000) < α (0,005). Berdasarkan hal tersebut maka rekomendasi dari hasil
penelitian ini adalah kepada unit pelayanan kesehatan untuk dapat menerapkan prosedur
tehnik relaksasi autogenik sebagai salah satu alternatif untuk menurunkan tingkat nyeri pada
pasien khususnya abdominal pain.

Implikasi keperawatan 2

Terapi relaksasi autogenik dapat dijadikan sebagai salah satu terapi alternatif untuk mengatasi
nyeri khususnya abdominal pain. Namu dengan demikian teknik Menejemen nyeri ini tetap
menggunakan pendekatan multidisiplin yang didalamnya termasuk pendekatan
farmakologikal (termasuk pain modifiers) pemberian obat analagesik yang artinya perawat
berkolaborasi dengan doket untuk pemberian terapi obat, kemudian pendekatan non
farmakologikal dan psikologikal.

Managemen nyeri non farmakologikal merupakan upaya-upaya mengatasi atau

menghilangkan nyeri dengan menggunakan pendekatan non farmakologi. Pada hal ini peran
perawat sangat diperlukan dalam penurunan nyeri yaitu dengan upaya-upaya teknik relaksassi
autogenik tersebut antara lain relaksasi, distraksi, massage, guided imaginary dan lain
sebagainya